Liebe Hausärzt*innen,

wir heißen Sie herzlich willkommen auf unserem GET Sleep-Portal!

Wir freuen uns, dass Sie sich dazu entschlossen haben, an unserem Programm teilzunehmen!

Im nächsten Schritt werden Sie von uns Unterlagen zur Information und zur Weitergabe an die Patient*innen bekommen. Zudem werden wir Sie über das weitere Vorgehen unseres Programms informieren.

Sollten Sie Fragen haben, können Sie uns jederzeit kontaktieren.

Ablauf der GET Sleep Studie

  • Allgemeine Informationen

    Wir haben mit unseren Partner*innen ein dreistufiges Behandlungsmodell konzipiert. Je nachdem, wie stark die Insomnie der zu behandelnden Person ausgeprägt ist, verbleibt sie in Stufe 1 oder wird von Ihnen in eine höhere Stufe empfohlen und damit weiter zu unserem Online-Programm oder in eine Fachbehandlung überwiesen. Um Ihnen dieses Modell zu veranschaulichen, nehmen Sie bitte das Schaubild des Stufenmodells zur Kenntnis (siehe unten).

  • Video Ablauf der GET Sleep Studie

  • Ein- und Ausschlusskriterien

    Einschlusskriterien Ausschlusskriterien

    Erkrankungen bzw. Gesundheitszustände, die entweder
    einen vorrangigen Therapieansatz vor der Insomnie-
    Therapie darstellen, oder die Durchführung des GET
    Sleep Therapie-Stufenmodells unmöglich machen.

    1) Insomnie ohne psychische oder
    körperliche Komorbidität

     

    1) Unbehandeltes Schlafapnoe-Syndrom

    2) Insomnie mit psychischer
    Komorbidität

    2) Unbehandeltes Restless Legs Syndrom

    3) Insomnie mit körperlicher
    Komorbidität

    3) Unbehandeltes Syndrom der nächtlichen
    Periodischen Beinbewegungen

    4) Insomnie mit psychischer und
    körperlicher Komorbidität

    4) Unbehandelte Hyperthyreose

    5) Erkrankungen, die durch die KVT-I verschlechtert werden können (z.B. bipolare affektive Störung, ICD-10: F31.x; Epilepsie, ICD-10: G40.x)

    6) Erkrankungen oder Situationen, die die zuverlässige
    Nutzung der internet-und mobil-basierten
    Behandlung gefährden (z.B. organische,
    einschließlich symptomatischer psychischer
    Störungen, ICD-10: F00-F09)

    7) Psychische und Verhaltensstörungen durch
    psychotrope Substanzen ICD-10: F10-F19

    8) Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen,
    ICD-10: F20-F29

    9) Akute Suizidalität

    10) Aktuell laufende Psychotherapie für Insomnie

  • Schaubild des Stufenmodells

Diagnose

Definition

  • Störungen des Ein- und/oder Durchschlafens
  • Frühmorgendliches Erwachen
  • Damit einhergehende Tagesbeeinträchtigungen wie z.B. Konzentrations- und Leistungsstörungen, Müdigkeit, Nervosität etc.
  • Bei Studie mit 8000 Befragten litten 70% mindestens 1 mal im Jahr unter Insomnien
  • In hausärztlichen Praxen ist Insomnie mit Rang 15 aller Konsultationsgründen ein relativ häufiges Thema

Schlafstörungen? Insomnie?

  • Konkretes diagnostisches Vorgehen

    1. Medizinische Anamnese/Diagnostik

    • Frühere und jetzige körperliche Erkrankungen

    • Medikamente, Alkohol, Nikotin, Drogen

    • bei entsprechendem Verdacht Labor, z.B. Schilddrüsenwerte, Blutbild, Gamma-GT, Leberwerte
    • bei entsprechendem Verdacht ggf. EEG, EKG, CT/MRT des Schädels nach Klinik

    2. Psychiatrisch/psychologische Anamnese

    • Jetzige und frühere psychische Störungen
    • Persönlichkeitsfaktoren
    • Arbeits- und partnerschaftliche Situation
    • Aktuelle Konflikte

    3. Schlafanamnese

    • Auslösende Faktoren einschließlich Traumata
    • Arbeitszeiten/Circadiane Faktoren (Schicht- und Nachtarbeit)
    • Aktueller Schlaf
    • Vorgeschichte der Schlafstörung
    • Schlaftagebuch
    • Fremdanamnese (periodische Beinbewegungen/Atempausen)

    4. Und ggf. bei Spezialist*innen (sofern die Störung zuvor nicht befriedigend eingordnet werden konnte)

    • Aktometrie bzw. Aktigraphie

    • Polygraphie

    • Polysomnographie

    Indikation für die polysomnographische Diagnostik:

    Therapieresistente Insomnie
    Nach Ausschöpfung anderer diagnostischer Maßnahmen bei Verdacht auf eine organisch bedingte Insomnie, vor allem im Zusammenhang mit Schlafapnoe-Syndrom oder Syndrom periodischer Beinbewegungen
    Insomnie bei Risikogruppen in Verbindung mit Eigen- oder Fremdgefährdung, z.B. bei Berufskraftfahrer*innen oder Patient*innen, die mit gefährlichen Maschinen arbeiten
    Verdacht auf erhebliche Diskrepanz zwischen subjektiv erlebter Schwere der Insomnie und vorherigem polysomnographischem Befund

  • Zu erfragende Vorerkrankungen

    Folgende körperliche/neurologische Erkrankungen können Schlafstörungen auslösen. Nach organischen Erkrankungen, die Schlafstörungen auslösen können, soll gezielt gefragt werden:

    • Chronische Nierenerkrankungen/Magen-Darm-Erkrankungen
    • Chronischer Schmerz z.B. bei rheumatischen Erkrankungen
    • Endokrinologische Erkrankungen
    • Epilepsien
    • Extrapyramidalmotorische Erkrankungen
    • Herz- und Lungenerkrankungen
    • Kopfschmerzen
    • Maligne Erkrankungen
    • Polyneuropathien
    • Schlaganfall
    • Multiple Sklerose
    • Starker Juckreiz bei Hauterkrankungen

    Ebenso ist es extrem wichtig, nach der Einnahme von Substanzen zu fragen, die den Schlaf potentiell stören könnten. Dazu zählen legale (oder illegale) Genussmittel, wie etwa Nikotin, Alkohol oder Koffein und auch ärztlich verordnete Medikamente, die potentiell Schlafstörungen auslösen können. Nach Substanzen, die den Schlaf stören können, soll gezielt gefragt werden:

    • Alkohol und andere Rauschmittel
    • Antibiotika (z.B. Gyrasehemmer)
    • Antidementiva (z.B. Piracetam)
    • Antriebssteigernde Antidepressiva (z.B. SSRIs)
    • Blutdruckmittel (z.B. b-Blocker) und Asthma-Medikamente (z.B. Theophyllin,b-Sympathomimetika)
    • Diuretika
    • Hormonpräparate (z.B. Thyroxin, Steroide)
    • Stimulierende Substanzen (Koffein und synthetische Substanzen, z.B. Amphetamine, Ectasy)

Therapie

  • Leitlinienkonforme Therapie der Insomnie

    Die KVT-I ist die leitlinienkonforme Therapieoption der Insomnie. Näheres zum Gesamtkonzept der KVT-I finden Sie unter Wissen. Das GET Sleep-Stufentherapiemodell basierte auf der KVT-I. Die 1. Stufe findet hausärztlich statt. Diese beinhaltet ein Teilkonzept der KVT-I: die Psychoedukation und die Stimuluskonrolle. Bei ausbleibendem Therapieerfolg folgt die Therapie in Stufe 2 mit dem Gesamtkonzept der KVT-I, welche internet- und mobilbasiert angeboten wird. Die internet- und mobilbasierten therapeutischen Interventionen zeigten sich in aktuellen Daten für bestimmte Erkrankungen sehr effektiv. Im Folgenden werden die 3 Stufen des Therapiemodells aufgelistet.

  • GET Sleep Therapie-Stufenmodell

  • Stufe 1: hausärztlich standardisierte Erstbehandlung

    Die hausärztliche Therapiestufe 1 beinhaltet folgende Maßnahmen:

    Vermitteln Sie Ihren Patient*innen unten stehendes
    „Basiswissen über den Schlaf und Schlafstörungen:“


    Vereinfacht kann man den Schlafzustand als „Ruhezustand des Körpers“ betrachten und Schlaf ist dabei „das beste Mittel gegen Müdigkeit“. Der Körper ist auf einen Schlaf-Wach-Rhythmus eingestellt, der unter anderem durch die Helligkeit und andere Umgebungsfaktoren, aber auch durch Schwankungen im Hormonstoffwechsel reguliert wird. Beispielsweise kann Nachtarbeit zu Konflikten mit dem natürlichen Rhythmus führen. Während des Schlafs durchläuft man mehrmals hintereinander in der Nacht verschiedene Phasen, die durch unterschiedliche Schlafmuster haben, so gibt es zum Beispiel Kurzschläfer*innen und Langschläfer*innen, die trotz unterschiedlicher Länge des nächtlichen Schlafs tagsüber keine Tagesbeeinträchtigung oder Tagesschläfrigkeit haben. Es gibt viele Mythen über den Schlaf, die keine wissenschaftliche Grundlage haben, so z.B. „Schlaf vor Mitternacht ist der gesündeste“ oder „der Mensch braucht immer acht Stunden Schlaf.“ Schlafstörungen können durch vielfältige Gründe entstehen, so z.B. durch ungesunde Gewohnheiten oder aber auch durch seelische Belastungen, die „einem den Schlaf rauben”.
    Vermitteln Sie Ihren Patient*innen in der Sprechstunde ausführlich und Punkt für Punkt, die „Tipps für einen gesunden Schlaf“. Klären Sie dabei auch eventuell aufkommende Fragen. Mithilfe der Links können Sie die Informationen auch gerne für Ihre Patient*innen ausdrucken.

    1. Jeden Morgen zur gleichen Zeit aufstehen
    2. Regelmäßigekörperliche Aktivität
    3. Keine koffeinhaltigen Getränke (Kaffee, Schwarztee, Cola, etc.) nach dem Mittagessen mehr trinken
    4. Auf Appetitzügler verzichten
    5. Keine schweren Mahlzeiten am Abend mehr zu sich nehmen
    6. Alkohol weitgehend Vermeiden und keinesfalls zum Einschlafen Einsetzen
    7. Tagsübernicht schlafen, d.h. auch kein „Nickerchen“ machen
    8. Für eine angenehme Atmosphäre im Schlafzimmer sorgen z.B. ruhig, verdunkelt
    9. Einführung eines persönlichen individuellen Einschlafrituals
    10. Das Bett ausschließlich zum Schlafen nutzen, z.B. nicht zum Lesen, im Internet surfen, Fernsehen (sexuelle Aktivitäten ausgenommen)
    11. Allmählich Verringerung geistiger und körperlicher Anstrengung vor dem Zubettgehen

    12. Am Abend erst zu Bett gehen,wenn Sie sich schläfrig fühlen
    13. In der Nacht nicht auf den Wecker oder die Armbanduhr schauen/
    • Hier finden Sie ein Erläuterungs-Video von Prof. Dr. Dieter Riemann über 6 Regeln für gesunden Schlaf, die Schlafhygiene Regeln, die oben ebenso aufgelistet sind (Chronologisch Regel 6, 13, 3, 2, 10 und 7):

  • Stufe 2: Internet und mobilbasiertes Schlaf-Training

    Erleben Ihre Patienten nach 2-4 Wochen keine Besserung ihrer Beschwerden, erhalten sie in der 2. Stufe Zugang zu einer längerfristigen wissenschaftlichen Internet- und mobilbasierten Behandlung über 8 Wochen.

    Bei dieser Therapie wird ihnen eine therapeutische Begleitung zur Seite gestellt und sie erlernen Techniken und Strategien zum Umgang mit ihrer Schlafstörung.

  • Stufe 3: Fachbehandlung

    • Psychotherapeutisch
    • Psychiatrisch
    • Schlafmedizinisch

    Bleibt der erwünschte Effekt der Online-Behandlung aus, erfolgt in der 3. Stufe eine Überweisung in eine ambulante Fachbehandlung. Dort werden die Patienten von Fachärzt*innen betreut, die auf die Behandlung von Schlafbeschwerden spezialisiert sind.

    Abhängig von den auftretenden Beschwerden beinhaltet die Therapie eine psychotherapeutische, psychiatrische oder schlafmedizinische Behandlung.

Wissen

Hintergrundwissen über Insomnie und Schlafstörungen

  • Definition der Insomnie

    Insomnie bedeutet im eigentlichen Wortsinn eine komplette Schlaflosigkeit. Im klinischen Sprachgebrauch werden damit jedoch Ein- oder Durchschlafstörungen oder schlechte Schlafqualität und eine damit assoziierte Beeinträchtigung der Leistungsfähigkeit oder Tagesbefindlichkeit bezeichnet. Die Diagnosestellung der Insomnie basiert auf der subjektiven Schlafwahrnehmung der betroffenen Personen. In allgemeinärztlichen Praxen leiden 10- bis 20% der Personen an bedeutsamen insomnischen Symptomen. Frauen sind häufiger betroffen als Männer. Die Insomnie kann sowohl als eigenständige Erkrankung, als auch häufig in Komorbidität mit einem anderen medizinischen Krankheitsfaktor oder einer psychischen Störung auftreten.

  • Diagnosekriterien der „nicht-organischen“ Insomnie nach ICD- 10 (F 51.0)

    • Es liegenEinschlafstörungen, Durchschlafstörungen oder frühmorgendliches Erwachen vor.
    • Die unbefriedigende Schlafdauer oder -qualität verursacht entweder einen deutlichen Leidensdruck oder wirkt sich störend auf Alltagsaktivitäten aus.
    • Die Schlafstörungen treten wenigstens dreimal pro Woche über einen Zeitraum von einem Monat auf.
    • Die Betroffenen denken vor allem nachts viel an ihre Schlafstörung und machen sich während des Tages übertriebene Sorgen über deren negative Konsequenzen.

  • Ätiologie und Pathophysiologie der „nicht-organischen“ Insomnie

    Das sogenannte 3-P-Modell

    • prädisponierende
    • auslösende
    • aufrechterhaltende Faktoren

    gibt 3 Faktoren für die Insomnie an. Diese sind:

    Prädisponierende Faktoren können genetische Einflüsse und Persönlichkeitscharakteristika, wie z.B.
    Neurotizismus oder maladaptiver Perfektionismus sein. Außerdem ist vorstellbar, dass eine Vulnerabilitätz.B. des Stresssystems, dazu führt, dass es bei Menschen mit einer entsprechenden Prädisposition nach Ablauf eines belastenden Ereignisses nicht zu einer Herabregulation des Stresssystems kommt. Dieses bleibt dann permanent überaktiviert, was als chronisches Hyperarousal bezeichnet wird.

    Auslösende Faktoren können kurz- oder lange andauernde Stressoren im Alltag wie bspw. psychologische, psychosoziale, physikalische oder medizinische Belastungssituation sein. Beispielsweise können akute Insomnien durch solche Stressoren ausgelöst werden. Allerdings handelt es sich bei der akuten Insomnie um ein transientes und sehr häufig auftretendes Phänomen, welches sich bei den meisten Menschen nach Wegfall des Stressors wieder zurückbildet. Für die Entwicklung einer chronischen Insomnie kommen meist aufrechterhaltende Faktoren oder weitere Stressoren hinzu.

    Aufrechterhaltende Faktoren können nach Auftreten der Insomnie zu einem episodisch rezidivierenden oder chronischen Verlauf führen. Möglicherweise spielen hierbei konditionierende Faktoren und ein HyperarousalLeit eine Rolle. Hiervon wird wie folgt in der Literatur berichtet:

    • Entwicklung von schlafbezogenem maladaptivem Verhalten alsCoping-Strategien während der Insomnie, wie z.B. eine ausgeprägte lange Bettzeit, stark schwankende Bettzeiten, und „Tagesnickerchen“, die über eine Reduktion des Schlafdrucks jedoch zu einer Aufrechterhaltung der Insomnie führt.
    • Eine Beschäftigung mit dem Schlaf und den Schwierigkeiten am Tag aufgrund der Unfähigkeit zu schlafen kann zu einer ausweglos scheinenden Lage führen.

    1. Je mehr Anstrengungen die Person unternimmt um einzuschlafen und je ausgeprägter die Fokussierung auf den Schlaf sowie auf ein Erzwingen-Wollen des Schlafes ist, desto mehr Frustration entsteht. Dies kann die normalen Einschlafmechanismen stören und zur Entwicklung einer Insomnie beitragen.

    2. Chronische Insomnien können im Krankheitsverlauf inadäquate Schlafgewohnheiten oder schlafstörende Kognitionen (z.B. Angst vor Schlaflosigkeit, Befürchtung von Tagesbefindlichkeitsstörungen, häufiges nächtliches Auf-die-Uhr-Schauen) verursachen.

    3. Die erwähnten Fehlverhalten in einer Umgebung, in der die Person mehrfach schlaflose Nächte verbracht hat, kann das konditionierte Verhalten weiter verschlechtern und die Schlafschwierigkeiten aufrechterhalten. Einige Insomnie-Betroffene berichten über eine relative Verbesserung des Schlafes, wenn sie ihre Schlafumgebung wechseln.

  • Insomnie in Komorbidität mit anderen Erkrankungen

    Insomnie tritt häufig in Komorbidität mit anderen Erkrankungen auf. Das Risikoverhältnis erscheint bidirektional: Eine Insomnie erhöht das Risiko eines medizinischen Krankheitsfaktors und umgekehrt erhöhen gesundheitliche Probleme das Risiko einer Insomnie.

    Insomnie mit einer nicht-schlafbezogenen psychischen Störung, einschließlich einer Substanzkonsumierung:

    • Einerseits können psychische Störungen wie affektive Störungen, Angststörungen, Borderline-Störungen, Essstörungen, Schizophrenie und Demenzen zu einer erheblichen Beeinträchtigung der Schlafqualität, das heißt zu insomnischen Symptomen wie Ein- und Durchschlafstörungen, führen. Andererseits können sich im Verlauf einer Insomnie ängstliche und/oder depressive Symptome entwickeln, ohne, dass die Kriterien dieser Erkrankungen erfüllt sind. Allerdings wurde wissenschaftlich signifikant beobachtet, dass chronische Insomnien das Risiko an Depressionen zu erkranken erhöhen und dass die Insomnie als ein häufiges therapierelevantes Residualsymptom der Depression nach erfolgreicher Therapie verbleiben kann.
    • Insomnie kann ätiologisch auf Substanzkonsum zurückzuführen sein. Zu unterscheiden ist, ob die Insomnie aufgrund aktueller Einnahme (Medikamente) bzw. aktuellen Konsums (Alkohol/andere Rauschmittel) bedingt ist, oder ob sie im Rahmen eines Entzugs auftritt.

    Tabelle I zeigt eine Übersicht der Substanzen, die eine Insomnie auslösen können:

    Substanzen, deren Einnahme zu einer Insomnie führen kann
    Substanzen

    Alkohol, Koffein, Nikotin, andere Rauschmittel wie Cannabis und auch synthetische stimulierende Substanzen z.B. Amphetamine, Ecstasy sowie weitere harte Drogen wie Kokain, etc.

    Medikamente

    β-Blocker und ß-Sympathomimetika (adrenerge Agonisten oder Antagonisten)

    Glukokortikoidtherapie

    Erhöhte Schilddrüsenhormone

    Antriebssteigernde Antidepressiva z.B. SSRI, SNRI

    Diuretika (wegen Nykturie)

    Antibiotika (z.B. Gyrasehemmer)

    Antidementiva (z.B.Piracetam)

    Insomnie mit einem anderen medizinischen Krankheitsfaktor:
    Der natürliche Schlaf ist ein physiologischer Ruhezustand des Körpers. Dieser physiologische Ruhezustand kann durch somatische Erkrankungen als Stressoren negativ beeinflusst werden und somit zur Entstehung bzw. Aufrechterhaltung von Schlafstörungen (insbesondere Insomnie) führen. Tabelle II zeigt eine Übersicht von „ausgewählten“ organischen Erkrankungen, die zu Schlafstörungen führen können. Die Therapie richtet sich primär nach der somatischen Störung entsprechend der zugehörigen Therapieempfehlungen. Bei erfolgreicher kurativer oder symptomlindernder Therapie können sich die Insomnie bzw. die insomnischen Symptomen zurückbilden. Sekundär ist bei Persistieren der Schlafstörung trotz adäquater Behandlung der organischen Störung die spezifische leitlinienkonforme Therapie der Insomnie indiziert.

    Tabelle II: Organische Erkrankungen, die zu Schlafstörungen führen können

    ErkrankungSymptome
    Symptomatisch ohne spezifische Organzugehörigkeit
    • Schmerzen (z.B. Kopfschmerzen, oder Gelenkschmerzen im Rahmen rheumatischer oder orthopädischer Erkrankungen, etc.)
    • Tinnitus/Schwindel/Übelkeit/Erbrechen/Atemnot/Husten/Durchfall/Unwohlsein/Fieber/Nykturie
    • Starker Juckreiz
    • Sonstige
    Maligne und
    autoimmunentzündliche
    Erkrankungen
    • Maligne bzw. onkologische und
      autoimmunentzündliche Erkrankungen stellen eine
      der größten somatischen, psychischen und sozialen
      Stresssituationen der Betroffenen dar
    • Rund zwei Drittel aller Krebspatient*innen leiden unter
      krankheitsbedingten Schlafstörungen bzw. Insomnien
    Traumatologisch

    z.B.:

    • Z.n. Schädelhirntrauma
    Endokrinologisch

    z.B.:

    • Hyperthyreose (bei Hypothyreose eher höheres Schlafbedürfnis)
    • Diabetes/metabolisches Syndrom
    Neurologisch

    z.B.

    • Restless-Legs-Syndrom
    • Periodische Beinbewegungen im Schlaf
    • Extrapyramidalmotorische Erkrankungen
    • Epilepsien
    • Polyneuropathien
    • Multiple Sklerose
    • Schlaganfall
    • Sonstige
    Kardiologisch

    z.B.:

    • Symptomatische koronare Herzkrankheit (KHK)
    • Symptomatische Herzinsuffizienz
    • Herzrhythmusstörungen
    • Symptomatische Klappenvitien
    • Nächtliche kardiale Ischämie
    • Sonstige
    Pneumologisch

    z.B.:

    • Atmungsbezogene Schlafstörung (Schlaf-Apnoe-Syndrom) siehe Schlafstörungstabelle 
    • Chronisch obstruktive Lungenerkrankung
    • Schlafbezogenes Asthma
    • Sonstige 
    Gastroenterologisch

    z.B.:

    • Schlafbezogener gastroösophagealer Reflux
    • Chronische Gastritis/ Peptisches Ulcus
    • Chronisch entzündliche Darmerkrankungen
    • Nahrungsmittelallergie
    • Nahrungsmittel-Unverträglichkeiten
    • Malassimilation
    • Sonstige
    Nephrologisch

    z.B.:

    • Niereninsuffizienz
    • Sonstige
    Urologisch/Gynäkologisch
    • Z.B.: Chronische Harnblasenentleerungsstörungen
    • Prostatahyperplasie
    • Chronische Blasenentzündungen
    • Klimakterium
    • Sonstige

    Insomnie mit einer anderen Schlafstörung:
    Insomnie kann in Komorbidität mit einer anderen Schlafstörung auftreten. In Tabelle III werden die Schlafstörungen mit Fokussierung auf deren mögliche klinische Erscheinung in der allgemeinmedizinischen Praxis aufgelistet. Diese sind:

    • Insomnie
    • Atmungsbezogene Schlafstörung (Schlaf-Apnoe-Syndrom)
    • Hypersomnie und Narkolepsie
    • Zirkadiane Schlaf-Wach-Rhythmus-Störungen
    • Restless-Legs-Syndrom
    • Substanz-/Medikamenteninduzierte Schlafstörung
    • Parasomnien

    Es werden keine ätiologisch, spezifisch diagnostischen oder therapeutischen Aspekte sowie keine Komorbiditäten in der Tabelle behandelt. Eine allgemeinmedizinische Anamnese-Erhebung und körperliche Untersuchung setzt die zielgerichtete Nutzung dieser Tabelle voraus. Alle Schlafstörungsformen führen in unterschiedlichem Maße in klinisch bedeutsamer Weise zu Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen.
    Tabelle III: Übersicht der Schlafstörungen
     

    Definitionklinische HinweiseDiagnostik

    Insomnie

    • „Schlaflosigkeit“, häufigste Schlafstörungsform
    • Ein- oder Durchschlafstörung oder frühmorgendliches Erwachen mit der Unfähigkeit, bis zur gewünschten Aufstehzeit erneut einzuschlafen
    • Störung der Leistungsfähigkeit oder Tagesbefindlichkeit
    • Mindestens 3 Tage pro Woche für mindestens 1 Monat

    Die Insomnie kann in situativer bzw. akuter Form in Stresssituationen auftreten, diese Form ist kurzfristig und in vielen Fällen rückläufig. Allerdings ist der Übergang in eine chronische Insomnie häufig.

    • Subjektive Schlafwahrnehmung der Betroffenen von nicht-erholsamem Schlaf
    • Erschöpfung (Fatique) und verminderte Energie
    • Beeinträchtigung der kognitiven Leistungsfähigkeit wie Aufmerksamkeits-, Konzentrations- und Gedächtnisschwierigkeiten sogar bei einfachen manuellen Aufgaben
    • Stimmungsstörung typischerweise als Irritabilität oder Stimmungslabilität sowie als depressive oder ängstliche Symptome

    Atmungsbezogene Schlafstörung (Schlaf-Apnoe-Syndrom)

    • Periodische Atmungsstillstände oder Verminderung des Atemflusses  (Apnoe/Hypopnoe) beim Schlafen
    • Wird in drei Formen klassifiziert:
    1. Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom (Kollaps der Schlundmuskulatur, Abk.: OSAS, häufigste Form, 90%)
    2. Zentrales Schlafapnoe-Syndrom (mangelnde Stimulation des zentralen Atemzentrums, keine Obstruktion, <10%)
    3. Adipositas-Hypoventilationssyndrom (Abk.: OHS, Sonderform)
    • Vermehrte Tagesschläfrigkeit
    • Lautes unregelmäßiges Schnarchen
    • Beobachtung nächtlicher Atempausen und unruhigen Schlafs durch den*die Bettpartner*in
    • Morgendliche Abgeschlagenheit
    • Diffuse, dumpfe Kopfschmerzen
    • Mundtrockenheit
    • Leistungsknick
    • Etc.

    Erhöhtes Risiko für langfristige Folgeerkrankungen: arterielle Hypertonie (sekundär), Herz-Rhythmus-Störung, Herzinfarkt, Herzinsuffizienz und Schlaganfall, etc.

    Bei Verdacht auf atembezogene Schlafstörung sollte eine fachspezifische Abklärung initial zur Durchführung einer Screening-Untersuchung (Pneumologie/b.B. HNO) durchgeführt werden. Bei Indikation sollte die weitere Diagnostik in einem schlafmedizinischen Zentrum eingeleitet werden.

    Hypersomnie und Narkolepsie

    • Übermäßige bis unwiderstehliche Schläfrigkeit
    • Während der letzten 3 Monate, mindestens 3 mal pro Woche

    Hypersomnie

    Selbst berichtete übermäßige Schläfrigkeit trotz einer Hauptschlafphase von mindestens 7 Stunden mit weiteren spezifischen Kriterien

    Narkolepsie

    Wiederkehrende Perioden eines unwiderstehlichen Bedürfnisses zu schlafen, plötzliches Einschlafen (einschließlich Sekundenschlaf) oder „Nickerchen“ innerhalb eines Tages mit oder ohne Kataplexie-Episoden

    Hypersomnie

    • Übermäßiger Schlaf,
    • Schlaftrunkenheit
    • Verschlechterte Qualität des Wachseins,
    • Übermäßige Schläfrigkeit durch etliche unbeabsichtigte Tages-„Nickerchen“, diese können relativ lang (oftmals 1 Stunde oder länger) sein und werden als nicht erholsam erlebt

    Narkolepsie

    • Unwiderstehliche Tagesschläfrigkeit
    • Plötzliches Einschlafen, mit/ohne Kataplexie
    • Schlaflähmungen, hypnagoge/hypnopompe Halluzination, automatisches Handeln

    Bei Verdacht auf Hypersomnie oder Narkolepsie sollte eine
    schlafmedizinische Abklärung eingeleitet werden.

    Zirkadiane Schlaf-Wach-Rhythmus-Störungen

    Andauernde oder wiederkehrende Schlafstörung, bei der es die Betroffenen nicht schaffen, einen regelmäßigen Tag-Nacht-Rhythmus einzuhalten. Dies führt zu übermäßiger Tagesschläfrigkeit oder Schlaflosigkeit oder zu beidem.

    Es werden mehrere Subtypen wie
    Schichtarbeit-Typ, verzögerte Schlafphase-Typ, vorverlagerte Schlafphase-Typ, irregulärer-Typ, nicht-24-Stunden-Schlaf-Wach-Syndrom, etc. beschrieben.

    Übermäßige Tagesschläfrigkeit bzw. am Arbeitsplatz oder Schlaflosigkeit oder beides,
    Vorgeschichte mit Angaben über dauernde oder häufig wiederkehrende Schlaf-Wach-Zeiten, die einige Stunden früher oder später als die gewünschten oder üblichen Zeiten liegen, oder über kaum erkennbaren zirkadianen Schlaf-Wach-Rhythmus bzw. keine zur üblichen Zeit bestehende Hauptschlafphase (irregulärer Typ), individuelle Arbeitszeiten außerhalb des normalen 8:00- bis 18:00-Zeitfensters als Regelarbeitszeit (Schichtarbeit-Typ)

    Anamnese und Schlaftagebuch zum größten Teil hinweisend, schlafmedizinische Diagnostik

    Restless-Legs-Syndrom

    RLS ist eine sensomotorische neurologische Erkrankung, die zu Schlafstörungen führen kann. Sie wird durch einen Bewegungsdrang der Beine gekennzeichnet. Ca. 10% der über 65-Jährigen sind davon betroffen.

    Bewegungsdrang der Beine, begleitet teilweise mit einem unbehaglichen oder
    unangenehmen Gefühl in den Beinen, am Abend oder in der Nacht schlimmer als am Tag, Verstärkung in Ruhe und Linderung durch Bewegung

    (Fremd-) Anamnese, neurologisch bzw. bei Indikation schlafmedizinisch

    Substanz-/Medikamenteninduzierte Schlafstörung

    Auffallende und schwere Störung des Schlafs, welche durch Substanz-/Medikamentenwirkung verursacht wird und die nicht durch nicht Substanz-/medikamenteninduzierte Schlafstörungen erklärt werden kann.

    • Klinische Manifestierung/Erscheinung der Schlafstörung in verschiedenen
      Schlafstörungsformen Insomnie-Typ
    • Hypersomnie-Typ
    • Parasomnie-Typ
    • Mischtyp

    Entwicklung der Schlafstörung während oder kurz nach einer Substanzintoxikation, einem Substanzentzug oder nach Einnahme eines Medikamentes

    Anamnese, körperliche Untersuchung oder Laboruntersuchungen, fachspezifisch oder ggf. bei Indikation schlafmedizinisch.

    Parasomnien

    Parasomnien sind spezifisch umschriebene Störungen, die mit dem Schlafen einhergehen und den Schlafprozess unterbrechen können. Die Parasomnien werden in verschiedenen Störungen unterteilt:

    Schlafwandel

    Schlafterror (Pavor nocturnus)

    Alptraum-Störung

    REM-Schlaf-Verhaltensstörung

    • Die meisten Parasomnie-Betroffene sind Kinder.
    • Wiederkehrende Episoden des Aufstehens aus dem Bett und des Herumlaufens.
    • Episoden von abrupten Weckreaktionen aus dem Schlaf, die meist mit einem Schrei beginnen.
    • Wiederholtes Auftreten von Träumen, die mit einem bedrückenden Gefühl der Angst und der Bedrohung verbunden sind.
    • Wiederholte Episoden von Übererregungen im Schlaf

    Ect.

    • (Fremd-) Anamnese durch die Eltern oder Partner*innen mit Beschreibung des beobachteten Verhaltens
    • Dauer und zeitliche Zuordnung der Schlafperiode
    • Kinderärztliche oder allgemeinmedizinische Basis-Diagnostik, ggf. neurologische und/oder schlafmedizinische Diagnostik

    Cave: Erhöhtes Risiko unter Sedativa-Einnahme für das Auftreten von Schlafwandeln insbesondere bei geriatrischen Patienten

     

     

  • Klassifikation der Schlafstörungen/Insomnie und Kodierung

    Nach dem internationalen Klassifikationssystem der Erkrankungen ICD 10 https://www.icd-code.de/ werden die Schlafstörungen grob unter den Haupt-Codes

    F51,
    -„Nichtorganische Schlafstörungen“
    G47,-„sonstige Schlafstörungen“
    siehe Tabelle IV kodiert.

    Die Bezeichnung organische oder nicht organische Schlafstörung bzw. Insomnie zeigte sich in der Praxis nicht immer gut differenzierbar. Da die „ätiologischen“ Zusammenhänge zwischen z.B. der Insomnie und anderen organischen oder psychischen Erkrankungen oft nicht scharf abtrennbar bzw. bidirektional ist. Die DSM-V-Klassifikation unterteilt Insomnie in Insomnie ohne zusammenhängende Komorbidität und Insomnie in Assoziation mit einer nichtschlafbezogenen psychischen Störung, und/oder einem anderen medizinischen Krankheitsfaktor, und/oder einer anderen Schlafstörung.

    Die spezielle Klassifikation der Schlafstörungen heißt International Classification of Sleep Disorders „ICSD“ mit über 80 Formen der Schlafstörungen. Sie wurde von der American Academy of Sleep Medicine, dritte Auflage im Jahr 2014, herausgegeben und ist für Schlafmediziner*innen bzw. –experten*innen gedacht.

    Tabelle IV : ICD 10 Klassifikation der Schlafstörungen

    F51,- (Nichtorganische Schlafstörungen) Hier werden alle Schlafstörungen ohne ursächliche organische Komorbidität kodiert G47,0 (sonstige Schlafstörungen) Hier werden die Schlafstörungen mit ursächlicher organischer Komorbidität kodiert
    F51.0 Nichtorganische Insomnie

    G47.0 Ein- und Durchschlafstörungen

    F51.1 Nichtorganische Hypersomnie

    G47.1 Krankhaft gesteigertes
    Schlafbedürfnis

    F51.2 Nichtorganische Störung des
    Schlaf-Wach-Rhythmus

    G47.2 Störungen des Schlaf-Wach-
    Rhythmus

    F51.3 Schlafwandeln
    [Somnambulismus]

    G47.3(0-2) Schlafapnoe

    F51.4 Schlafwandeln

    G47.38, 39
    Sonstige Schlafapnoe, nicht näher bezeichnet

    F51.5 Albträume [Angstträume]

    G47.4 Narkolepsie und Kataplexie

    F51.8 Sonstige nichtorganische
    Schlafstörungen

    G47.8 Sonstige Schlafstörungen

    F51.9 Nichtorganische Schlafstörung,
    nicht näher bezeichnet

    G47.9 Schlafstörung, nicht näher
    bezeichnet

  • Leitlinienkonforme Diagnostik der Insomnie

    Anamnese:
    Häufig führen Schlafprobleme der Betroffenen zu hausärztlichen Konsultationen. Viele Patient*innen mit Insomnie werden nicht entsprechend diagnostiziert. Insomnie-Betroffene, die sich ärztlich vorstellen, können in zwei Gruppen eingeteilt werden: Die eine Gruppe berichtet über die im Vordergrund stehenden Beschwerden der Insomnie mit klarem Hinweis auf die Schlafstörung. Die andere Gruppe beklagt andere Beschwerden, die indirekt mit einer Insomnie verbunden sein können. Nun ist eine zielgerichtete Schlaf-, Fremd-, und Allgemeinanamnese in vielen Fällen sehr wegweisend und kann zur Identifizierung möglicher Störungen des wichtigen physiologischen Ruheprozesses führen. Generell lässt sich diese Anamnese nach dem Biopsychosozialen Modell richten.
    Die Diagnosestellung der Insomnie basiert auf der subjektiven Schlafwahrnehmung der betroffenen Personen. Art, Umfang und Fokus der Anamnese richten sich nach individuellen Beschwerden und daraus entstandenen Verdachts-, bzw. Arbeitsdiagnosen.

    Schlafanamnese:

    Vorgeschichte der Schlafstörung, die aktuelle oder sonstige, auslösende Faktoren (einschließlich Traumata, falls vorhanden) aktueller Schlaf, subjektive Schlafqualität der letzten 4 Wochen, Einschlaf- oder Durchschlafstörung in den letzten 4 Wochen, frühmorgendliches Erwachen vor der gewünschten Aufwachzeit, Diagnosekriterien der Insomnie, Störung des Schlaf-Wach-Rhythmus, Umweltfaktoren, aktuelle und frühere Therapien/Hypnotika-Einnahme, ggf. Einsatz von Schlaffragebögen und Schlaftagebüchern

    • Anamnese:
      Häufig führen Schlafprobleme der Betroffenen zu hausärztlichen Konsultationen. Viele Patient*innen mit Insomnie werden nicht entsprechend diagnostiziert. Insomnie-Betroffene, die sich ärztlich vorstellen, können in zwei Gruppen eingeteilt werden: Die eine Gruppe berichtet über die im  Vordergrund stehenden Beschwerden der Insomnie mit klarem Hinweis auf die Schlafstörung. Die andere Gruppe beklagt andere Beschwerden, die indirekt mit einer Insomnie verbunden sein können. Nun ist eine zielgerichtete Schlaf-, Fremd-, und Allgemeinanamnese in vielen Fällen sehr wegweisend und kann zur Identifizierung möglicher Störungen des wichtigen physiologischen Ruheprozesses führen. Generell lässt sich diese Anamnese nach dem Biopsychosozialen Modell richten.

      Die Diagnosestellung der Insomnie basiert auf der subjektiven Schlafwahrnehmung der betroffenen Personen. Art, Umfang und Fokus der Anamnese richten sich nach individuellen Beschwerden und daraus entstandenen Verdachts-, bzw. Arbeitsdiagnosen.  

    Schlafanamnese: 

    Vorgeschichte der Schlafstörung, die aktuelle oder sonstige, auslösende Faktoren (einschließlich Traumata, falls vorhanden) aktueller Schlaf, subjektive Schlafqualität der letzten 4 Wochen, Einschlaf- oder Durchschlafstörung in den letzten 4 Wochen, frühmorgendliches Erwachen vor der gewünschten Aufwachzeit, Diagnosekriterien der Insomnie, Störung des Schlaf-Wach-Rhythmus, Umweltfaktoren, aktuelle und frühere Therapien/Hypnotika-Einnahme, ggf. Einsatz von Schlaffragebögen und Schlaftagebüchern

    Verfahren

    Zielsetzung

    Kurzbeschreibung

    Pittsburgher Schlafqualitätsindex (PSQI)

    Erfassung der subjektiven Schlafqualität sowie von Schlafstörungen inkl. Fremdanamnese

    Fragebogen zur Selbsteinschätzung, Dauer 5-10 Min.; Gesamt-Score 0 bis 21

    Schlaffragebogen A (SF-A)

    Spezifische Erfassung des Schlafes der vorhergehenden Nacht und der Befindlichkeit des Vortages

    Schlaffragebogen mit 22 Fragen; Dauer circa 3-5 Min.; Wertebereich 1 bis 5; 5 Subskalen

    Abend und Morgenprotokolle

    Schlaftagebuch

    Schlaftagebuch zur Diagnostik und Therapieverlaufsmessung

    Schlaftagebuch, das mit geringem Zeitaufwand für längere Zeiträume genutzt werden kann

    ISI (Insomnia Severity Index)

    Erfassung des Schweregrades insomnischer Störungen

    Fragebogen mit 7 Items; Dauer 3-5 Min.; Wertebereich 0 bis 28.

    Fremdanamnese:
    Lautes Schnarchen, Atemaussetzer/Atempausen, periodische Beinbewegung, auffälliges Verhalten im Schlaf, andere beobachtete Ungewöhnlichkeiten

    Somatische Anamnese:

    Orientierend z.B.:

    • Vor oder während des Schlafens: Schmerzen, Husten, Schnarchen, Beschwerden beim Atmen, zu kalt oder zu warm, schlechte Träume, andere Beschwerden
    • Allgemeine somatische Anamnese: somatische  Vorerkrankungen, Medikamenteneinnahme, Substanzkonsum, Erschöpfung, verminderte Energie, Allgemein- und Ernährungszustand, Appetitveränderung, pathologische Gewichtsveränderungen, Nachtschweiß, Fieberschübe, Kopfschmerzen, Wahrnehmungsstörungen, Motorik- Sensibilität-Störung, Gang- oder Standstörung, Gleichgewichtsstörung, Schwindel, Atemwegsbeschwerden, Dyspnoe, Husten, thorakale Schmerzen, Herzrasen, abdominelle Schmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe, Gelenk- und Rückenschmerzen, Harnwegsbeschwerden, Nykturie, Beinödeme, andere Beschwerden
    • Psychische /psychiatrische Anamnese: Tagesbefindlichkeitsstörung, nächtliches Grübeln, nächtliche Unruhe, kognitive Störung der Leistungsfähigkeit wie Aufmerksamkeits-, Konzentrations- und Gedächtnisschwierigkeiten (sogar bei einfachen Aufgaben), Stimmungsstörung (typischerweise als Stimmungslabilität sowie als depressive oder ängstliche Symptome erkennbar), Persönlichkeitsfaktoren, affektive Störung, Suchterkrankung, Psychopharmaka-Einnahme, Antriebsstörung, formale Denkstörung, Inhaltliche Denkstörung , andere psychische Beschwerden
    • Soziale Anamnese:
      Schlafbezogene Erkrankungen in der Familie, Arbeits- und partnerschaftliche Situation, Schicht- und Nachtarbeit, aktuelle Konflikte, andere soziale Aspekte
    • Körperliche Untersuchung:
      Ausmaß der körperlichen Untersuchung richtet sich  je nach Beschwerden sowie erhobenen anamnestischen Erkenntnissen und individuellen Aspekten
    • Laborchemische Diagnostik:
      Orientierend z.B.:
      a) Blutbild:bei Verdacht auf Insomnie im Rahmen z.B. hämatologischer Erkrankungen wie Anämie etc.
      b) TSH: bei Verdacht auf Insomnie im Rahmen einer Schilddrüsenüberfunktion oder Überdosierung mit Schilddrüsenhormonpräparatenc) GGT: z.B. bei Verdacht auf alkoholinduzierte Insomnie/Schlafstörung

    Allgemeinmedizinische apparative Diagnostik:

    Orientierend z.B.:
    a) 12. Kanal EKG ggf. Langzeit EKG: z.B. bei Verdacht auf organisch kardial verursachte Insomnie
    b) Spirometrie (LuFu): z.B. bei Verdacht auf pulmonal obstruktiv verursachte Insomnie

    Diagnosestellung:
    Um die Insomnie zu diagnostizieren bedarf es im engeren Sinne lediglich einer ausführlichen Allgemein- und Schlafanamnese ggf. der Durchführung von Schlaftagebüchern oder Befragung durch Fragebögen. Ob die Insomnie in Komorbidität mit anderen Erkrankungen vorliegt, ergibt sich aus den darauf hinweisenden anamnestischen und klinischen Befunden. Aus der Fragestellung des Bestehens einer Insomnie, resultieren drei Fallsituationen:

    • Insomnie-Diagnosekriterien erfüllt ohne allgemeinmedizinische Hinweise einer assoziierten Komorbidität
    • Insomnie-Diagnosekriterien erfüllt mit allgemeinmedizinischen Hinweisen einer assoziierten Komorbidität. 

      1. Organisch und/oder psychisch
      2. andere Schlafstörung (z.B. schlafbezogene Atemstörungen)
      3. Substanz-, Medikament-induzierte Insomnie/Schlafstörung:

        1. Insomnie als Nebenwirkung eines Pharmakons
        2. Insomnie durch „Genussmittel“ (Nikotin, Koffein, Alkohol)
        3. Insomnie durch sonstigen Substanz,- Drogenkonsum 
    • Insomnie-Diagnosekriterien nicht erfüllt

  • Leitlinienkonforme Therapie der Insomnie

    Therapie der Insomnie:

    Kognitive Verhaltenstherapie der Insomnie (KVT-I):

    Die Kognitive Verhaltenstherapie für Insomnie ist die in der Leitlinien empfohlene Behandlung für die Insomnie bei Erwachsenen jeden Lebensalters. Diese Behandlung umfasst folgende Bausteine:

    Psychoedukation:

    Hier werden Empfehlungen gegeben, die zu einer Verbesserung des Schlafs führen können. Hierbei geht es um Verhaltensweisen, die mit der Ernährung, Bewegung und Schlafumgebung zu tun haben und sich auf den Schlaf auswirken. Außerdem beinhaltet die Psychoedukation die Vermittlung von Wissen zum Thema Schlaf und Schlafstörungen.

    Entspannung:

    Entspannungstechniken helfen, abendliche Anspannung zu verringern und damit den Schlaf zu verbessern. Bekanntermaßen ist eine erhöhte Anspannung an der Entstehung und Aufrechterhaltung der Insomnie maßgeblich beteiligt.

    Behaviorale Techniken:

    Die Stimuluskontrolle hat das Ziel, den Stimulus ‚Bett‘ wieder mit dem Verhalten Schlaf zu koppeln, was dadurch gelingt, dass nächtliche Wachzeiten im Bett deutlich reduziert werden. Vor allem werden Patient*innen gebeten, nachts für eine gewisse Zeit aufzustehen, wenn Sie nicht einschlafen oder – nach nächtlichem Erwachen – nicht wieder einschlafen können. Die Schlafrestriktion bzw. Bettzeitrestriktion hat das Ziel, den Schlafdruck zu erhöhen und damit insgesamt das Einschlafen und Durchschlafen zu verbessern. Die Bettzeit wird hierbei zunächst stark reduziert und anschließend im Wochenrhythmus langsam an das Schlafbedürfnis der Patient*innen angepasst.

    Kognitive Techniken:

    Kognitive Techniken sind psychologische Methoden, die dazu dienen, das nächtliche Grübeln bei Patient*innen mit Insomnie zu reduzieren und hinderliche Gedanken zum Thema Schlaf und Insomnien in Frage zu stellen (z.B. „Der Schlaf vor Mitternacht ist der gesündeste“, „Jeder Mensch braucht acht Stunden Schlaf“ oder „Wenn ich heute nicht ausreichend schlafe, bin ich morgen nicht leistungsfähig“).

    In Tabelle V wird das psychotherapeutische Gesamtkonzept der KVT-I, mögliche anwendbare Teilaspekte in der hausärztlichen Praxis und das Therapiemodell der GET Sleep Studie dargestellt.

    Tabelle V: Kognitive Verhaltenstherapie

    Störungsspezifische Psychotherapie bei Insomnie

    Gesamtkonzept der KVT-I:

    Anwendbare
    Teilaspekte der KVT-I
    in den
    allgemeinmedizinischen Praxen:

    GET Sleep Therapie-
    Stufenmodell der
    Insomnie:

    Entspannung I: körperliche Entspannung, progressive Muskelrelaxation

    Entspannung I: Gedankliche Entspannung, Ruhebild, Phantasiereise, Achtsamkeit

    Regeln für einen gesunden Schlaf/Rhythmusstrukturierung

    Informationen zu Schlaf und Schlafstörungen, Tipps für einen gesunden Schlaf, Schlaf-Wach-Rhythmus-Strukturierung, Stimuluskontrolle, Schlafrestriktion

    Kognitive Techniken I: Erkennen kognitiver Teufelskreise und sich selbst erfüllender- Prophezeiungen, Gedankenstuhl

    Kognitive Techniken II: Kognitives Umstrukturieren dysfunktionaler Gedankenkreisläufe

    1. Psychoedukation
      Basiswissen über
      Schlaf und Schlafstörungen-
      Tipps für einen gesunden Schlaf
    2. Stimuluskontrolle
    3. Bettzeitrestriktion
      Siehe DEGAM
      Anwenderversion „Insomnie bei
      Erwachsenen

    1. Stufe 1 beim Hausarzt:
      Psychoedukative
      Erstbehandlung (Vermittlung von
      Basiswissen über Schlaf und Schlafstörung sowie
      Tipps für einen gesunden Schlaf)
    2. Bei Persistieren der Insomnie ->
      Stufe 2: Internet- und mobil-basierte KVT-I: Gesamtkonzept der KVT-I wird in unterschiedlichen Intensitäten vermittelt.
    3. Bei Persistieren der Insomnie Stufe 3: Psychotherapeutische, psychiatrische oder schlafmedizinische Fachbehandlung

    Pharmakotherapie:
    Zu den pharmakotherapeutischen Substanzen gehören die Benzodiazepine und Benzodiazepinrezeptoragonisten, sedierende Antidepressiva, Antipsychotika/Neuroleptika, Antihistaminika, pflanzliche Präparate und Melatonin. Alle genannten Hypnotika-Substanzgruppen werden den Anforderungen eines idealen Hypnotikums nicht gerecht. Allerdings kann die medikamentöse Therapie der Insomnie angefügt werden, wenn die KVT-I nicht hinreichend effektiv war oder nicht durchführbar ist. Ausführliche Information zu den einzelnen Präparaten sind in der S3-Leitlinie „Insomnie bei Erwachsenen“
    zusammengefasst.

  • GET Sleep Therapiestufenmodell

    Die leitliniengerechte Therapie im Rahmen der GET Sleep Studie lässt sich nach dem folgenden Modell stufenweise (1 bis 3) eingliedern.

    Stufe 1 bei dem*der Hausarzt*ärztin standardisierte Diagnostik und Psychoedukation (Teilkonzept der KVT-I):
    Aufklärung über Basiswissen über den Schlaf und Empfehlungen für den guten Schlaf (Teilaspekt der KVT-I):

    a) Basiswissen über den Schlaf

    Der menschliche Schlaf verändert sich physiologisch im Verlauf des Lebens von der Geburt bis zum hohen Lebensalter. Relevant ist allgemein zu wissen, dass die normale Schlafdauer in der Allgemeinbevölkerung beträchtlich variiert. Die Schlafdauer im erwachsenen Alter ist individuell und liegt durchschnittlich bei 7-8 Stunden pro Nacht. Einige Personen, die wenig Schlaf brauchen („Kurzschläfer*innen“), unterscheiden sich von Personen mit Insomnie dadurch, dass sie keine Schwierigkeiten haben einzuschlafen sowie durch das Fehlen charakteristischer Tagesbefindlichkeitsstörungen. „Langschläfer*innen“-Personen, die eine längere als die durchschnittliche Schlafdauer benötigen, ohne sonstige Schlafauffälligkeiten, unterscheiden sich von Schlafstörungen wie Hypersomnie durch das Fehlen übermäßiger Tagesschläfrigkeit oder Schlaftrunkenheit und sie erleben in der Regel den Schlaf als erfrischend.
    In der chronobiologischen Forschung, bei der insbesondere der 24-Stunden-Rhythmus aus Tag/hell und Nacht/dunkel untersucht wird, ergaben sich deutliche Zusammenhänge zwischen Schlafen und Wachen mit anderen biologischen Rhythmen, wie z.B. der Körpertemperatur oder des Hormonhaushaltes. Beispielsweise unterliegt das „Stresshormon“ Kortisol einer zirkadianen Rhythmik, in der die Kortisol-Ausschüttung das Minimum in den Abendstunden und im ersten Nachtdrittel und das Maximum am Vormittag erreicht. Die Ausschüttung des Hormons Melatonin, welches eine Rolle in der Regulation des zirkadianen Rhythmus spielt, wird durch Licht unterdrückt, sodass dieses Hormon nur in der Nacht ausgeschüttet wird. Es wird außerdem angenommen, dass soziale Konventionen und das Arbeitsleben eine Rolle bei der Steuerung des Schlaf-Wach-Rhythmus spielt. Neben dem zirkadianen Regulationsprozess wird von einem homöostatischen Prozess zur Regulation des Schlafs berichtet. Dieser lässt sich unter dem Begriff „Schlafdruck“ zusammenfassen. Der „Schlafdruck“ steigt an, wenn die betreffende Person wach ist, und fällt ab, wenn die Person schläft. Beide Prozesse, zirkadianer und homöostatischer Prozess, wird als Zwei-Prozess-Modell der Schlafregulation bezeichnet. Erkenntnisse dieses Modells seitens Insomnie-betroffener-Personen können dazu führen, dass nach schlechten und schlaflosen Nächten wieder gute Nächte erwartet werden können.
    In der naturwissenschaftlichen Schlafforschung wird der Schlaf in Phasen und Stadien aufgeteilt. Pro Nacht werden 4-5 Schlafzyklen durchlaufen, die jeweils ca. 90 Minuten dauern. Mit zunehmender Schlaftiefe ist die Weckschwelle entsprechend hoch. Träume und physiologische Prozesse wie parasympathische Reaktionen können auftreten. Atem- und Herzfrequenz sowie der Blutdruck sind in der Regel im niedrigen Normbereich und können aber entsprechend dem Schlafstadium physiologisch erhöhte Werte, z.B. bei lebhaften Träumen, aufweisen.
    b) Tipps für den gesunden Schlaf:

    1. Jeden Morgen zur gleichen Zeit aufstehen
    2. Regelmäßigekörperliche Aktivität
    3. Keine koffeinhaltigen Getränke (Kaffee, Schwarztee, Cola, etc.) nach dem Mittagessen mehr trinken
    4. Auf Appetitzügler verzichten
    5. Keine schweren Mahlzeiten am Abend mehr zu sich nehmen
    6. Alkohol weitgehend Vermeiden und keinesfalls zum Einschlafen Einsetzen
    7. Tagsübernicht schlafen, d.h. auch kein „Nickerchen“ machen
    8. Für eine angenehme Atmosphäre Im Schlafzimmer sorgen z.B. ruhig, verdunkelt
    9. Einführung eines persönlichen individuellen Einschlafrituals
    10. Das Bett ausschließlich zum Schlafen nutzen, z.B. nicht zum Lesen, im Internet surfen, Fernsehen (sexuelle Aktivitäten ausgenommen)
    11. Verringerung geistiger und körperlicher Anstrengung vor dem Zubettgehen

    12. Am Abend erst zu Bett gehen,wenn Sie sich schläfrig fühlen
    13. In der Nacht nicht auf den Wecker oder die Armbanduhr schauen/

    Stufe 2 über GET On Institut „Internet und mobile-basierte KVT-I“:
    Bei unzureichendem Therapieerfolg beim Hausarzt*ärztin in Stufe 1 wird der Übergang in Stufe 2 eingeleitet. Hier werden über das GET On Institut die Internet- und mobil-basierten kognitiven Verhaltenstherapien in unterschiedlichen Intensitäten vermittelt. Darunter werden folgende Verfahren subsumiert:

    1. Empfehlungen für eine gesunde Schlaf/Rhythmusstrukturierung, Informationen zu Schlaf und Schlafstörungen, „Tipps für einen gesunden Schlaf“, Schlaf-Wach-Rhythmus Strukturierung, Stimuluskontrolle, Schlafrestriktion
    2. Entspannung: Körperliche Entspannung, progressive Muskelrelaxation, gedankliche Entspannung, Ruhebilder, Phantasiereise, Achtsamkeit
    3. Kognitive Techniken: Erkennen kognitiver Teufelskreise und sich-selbst-erfüllender-Prophezeiungen, Gedankenstuhl, kognitives Umstrukturieren dysfunktionaler Gedankenkreisläufe

    Stufe 3 -Psychotherapeutische, psychiatrische oder schlafmedizinische Fachbehandlung:
    Bei unzureichendem Therapieerfolg in Stufe 2 soll, je nach Befund, eine schlafmedizinische oder fachspezifische Abklärung bzw. Therapie durchgeführt werden.

    Übersicht über aktuelle Gesamt-Versorgungsinstitutionen für Schlafstörungen:

    Allgemeinmedizinisch:

    • die hausärztliche Praxis stellt die primäre medizinische Institution zur Diagnostik, Therapieeinleitung und Verlaufskontrolle insbesondere der unkomplizierten Krankheitsverläufe dar.

    Psychotherapeutisch:

    • Psychotherapiepraxen: hier können die kognitiven Verhaltenstherapien für Insomnie (KVT-I) im Rahmen von therapeutischen Sitzungen konventionell unter Leitung von spezialisierten Psychotherapeut*innen durchgeführt werden.
    • Online über das Internet: in den letzten Jahren zeigten Internet- und mobil-basierte Therapieprogramme für Insomnie, die auf der kognitiven Verhaltenstherapie für Insomnie beruhen, eine sehr gute Effektivität. Allerdings sind diese therapeutischen Interventionen in der Regelversorgung noch nicht etabliert.

    Andere interdisziplinäre Fachrichtungen bei (therapieresistenter Insomnie/unklarer Schlafstörung/Komorbidität):

    • Schlafmedizinische Zentren/Schlaflabore: sekundär sind spezielle schlafmedizinische Untersuchungen bzw. Therapien bei unklaren bzw. therapieresistenten Insomnien und bei Krankheitsfällen mit Verdacht auf Schlafapnoe-Syndrom, Syndrom periodischer Beinbewegung, Hypersomnie, Parasomnien, Narkolepsie etc.
    • Psychiatrie/Psychotherapie (z.B. Depression, Angststörung, Suchterkrankungen, etc.)
    • Pulmonologie/Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde (Screening bei Verdacht auf Schlafapnoe-Syndrom, etc.)
    • Neurologie (z.B. Restless-Legs-Syndrom, Syndrom periodischer Beinbewegung, etc.)
    • Innere Medizin/Schmerztherapie bei entsprechender Indikation
    • Sonstiges: stationäre Therapie bei entsprechender Indikation

Klinische Fallbeispiele

  • Fall 1: Insomnie ohne Komobidität

    Frau I. Schmidt, 50 Jahre alt, lebt mit ihrem Ehemann und ihren drei Kindern (20, 17 und 11 Jahre alt) zusammen. Sie arbeitet in Vollzeit als Erzieherin im Kindergarten. Sie stellt sich beim Hausarzt in Anwesenheit des Ehemannes vor, weil sie seit längerem über Schlafstörungen klagt. Sie brauche schätzungsweise 40 Minuten um einzuschlafen. Dabei grüble sie viel und werde unruhig. Sie denke viel über die Arbeit und die Familie nach. Sie wache häufig in der Nacht auf und könne manchmal nicht wieder einschlafen. Morgens wache sie dann nicht erholt auf. Zwischendurch schlafe sie wiederum ein paar Nächte relativ gut, vor allem wenn sie zuvor viele schlaflose Nächte gehabt habe. Das trete in letzte Zeit häufiger auf, schätzungsweise vier Mal pro Woche seit mehreren Monaten. Tagsüber mache sie sich über die nächste Nacht Sorgen. Ob sie wieder nicht gut schlafen werde und wie sie den Alltag ohne guten Schlaf bewältigen solle. Sie sei häufig schlecht gelaunt und gerate bereits bei banalen Dingen schnell in Rage. Sie vertrage keine stressigen Situationen mehr. Sie sei in letzter Zeit mehrmals arbeitsunfähig gewesen und mache sich außerdem Sorgen um ihren Job. Insgesamt leide sie im alltäglichen Leben sehr darunter. 

    Anamnese:

    Schlafanamnese: In der Vergangenheit hat sie immer mal wieder gelegentlich oder episodisch eine Nacht schlecht geschlafen, was jeweils mit alltäglichem Stress verbunden war. Sonst nichts auffälliges. Zur Zeit Einschlaf- und Durchschlafstörungen mindestens schätzungsweise 4 mal/Woche über Monate, wirkt sich störend auf Alltagsaktivitäten aus, keine bekannte diagnostizierte sonstige Schlafstörung, keine Traumata, bzgl. des Berufs: Fehlzeiten haben sich deswegen gehäuft, keine Nachtdienste, Stresslevel wie üblich, keine Arbeitskonflikte. Wegen der Schlafstörung hat sie noch keine Therapie begonnen, nur ab und zu nimmt sie pflanzliche Schlafmittel, die  aber nicht wirklich helfen, keine Hypnotika-Einnahme 

    Fremdanamnese: des Ehemanns: keine beobachteten Auffälligkeiten während des Schlafs der Patientin 

    Somatische Anamnese: Leistungsminderung, häufig erschöpft und kraftlos, ansonsten keine somatischen Beschwerden oder Erkrankungen tagsüber oder in der Nacht, nimmt keine Medikamente

    Psychische/psychiatrische Anamnese: keine psychischen Auffälligkeiten, keine Hinweise für psychiatrische Erkrankungen  

    Soziale Anamnese: berufstätig als Kindergärtnerin, keine beruflichen oder familiären Konflikte, keine Schlafstörungen in der Familie bekannt 

    Körperliche Untersuchung: In der orientierenden körperlichen Untersuchung zeigten sich keine Auffälligkeiten.

    Labordiagnostik und apparative Diagnostik: keine indiziert

    Diagnosestellung:

    Diagnose: Insomnie ohne Hinweise auf aktuelle Komorbidität (ICD 10: F51.0 „nicht organische“ Insomnie)

    Diagnosekriterien:

    1. Einschlafstörung und Durchschlafstörung
    2. Negative Auswirkung auf Alltagsaktivitäten
    3. Mindestens schätzungsweise 4-mal/Woche über mehrere Monate

    Therapie:

    1. Aufklärung der Patientin über Insomnie und deren Häufigkeit
    2. Übermittlung der Tipps für einen gesunden Schlaf sowie des Basiswissens über den Schlaf und Schlafstörungen
    3. Vereinbarung eines Verlaufskontroll-Termins in ca. 3-4 Wochen
    4. Mitteilung zur ärztlichen Wiedervorstellung bei etwaiger Verschlechterung sowie beim Auftreten zusätzlicher Symptome (somatisch oder psychisch)                                    
    5. Empfehlung zum Führen eines Schlaftagebuchs

    Verlaufskontrolle:

    Die Patientin berichtet über eine minimale Besserung, allerdings nicht zufriedenstellend und die Insomnie persistiert weiterhin. Es traten keine neuen Beschwerden auf. Der Patientin wurde eine kognitive Verhaltenstherapie für Insomnie bei einem Psychotherapeuten empfohlen. Diese wurde eingeleitet.

  • Fall 2: akute/situative Insomnie ohne Komorbidität

    Herr T. Hermann, 26 Jahre alt, lebt in Berlin und studiert Jura. Er stellte sich bei der Hausärztin aufgrund seit zwei Wochen bestehender extremer Verschlechterung des Schlafs und der Schlafmenge vor. Er befinde sich in einer Prüfungsphase und komme nicht zur Ruhe. Sein Schlaf mache ihm Sorgen und wirke sich negativ auf seine Lernfähigkeit aus. Er fragte nach Medikamenten gegen die Schlafstörung sowie nach Maßnahmen, die er selbst anwenden könnte, da er in der vergangenen Nacht gefühlt nur zwei Stunden geschlafen habe und sich deshalb sehr unwohl fühle. Keine sonstigen Beschwerden.

    Anamnese:

    Schlafanamnese: In der Vergangenheit hat er immer mal wieder stressbegleitend unruhig geschlafen, allerdings nicht wie jetzt. Tägliche Einschlafstörung, Durchschlafstörung mindestens schätzungsweise 5 mal/Woche über 2 Wochen, in der vergangener Nacht habe er gefühlt nur 2 Stunden geschlafen, keine sonstigen schlafbezogenen Auffälligkeiten 

    Fremdanamnese: keine möglich

    Somatische Anamnese: Leistungsminderung, Erschöpfung, ansonsten keine somatischen Beschwerden oder Erkrankungen tagsüber oder in der Nacht, keine Suchtkrankheit 

    Psychische/psychiatrische Anamnese: keine psychischen Auffälligkeiten, keine Hinweise für psychiatrische Erkrankungen

    Soziale Anamnese: macht das Examen für das Jurastudium, keine familiären Konflikte, keine Schlafstörungen in der Familie bekannt

    Körperliche Untersuchung: In der orientierenden körperlichen Untersuchung zeigten sich keine Auffälligkeiten.

    Labordiagnostik und apparative Diagnostik: keine indiziert.

    Diagnosestellung:

    Diagnose: situative/akute anpassungsbedingte Insomnie ohne Hinweise auf aktuelle Komorbidität (ICD 10: F51.0 „nicht organische“ Insomnie)

    Diagnosekriterien:

    1. Durchschlafstörung
    2. Negative Auswirkung auf Alltagsaktivitäten
    3. Bis jetzt seit 2 Wochen/ca. 4-mal/Woche
    4. Stresssituation (Staatsexamen) als akuter Stressor

    Therapie:

    1. Aufklärung des Patienten über situative/anpassungsbedingte Insomnie und Häufigkeit (sehr häufig in der Allgemeinbevölkerung bei Stresszuständen auftretend)

    2. Übermittlung der Tipps für einen guten Schlaf sowie des Basiswissens über den Schlaf und Schlafstörungen, insbesondere das Zwei-Prozess-Modell.

    3. Stressbewältigungsmethoden 

    4. Der Patient wollte ein schlafförderndes Mittel bekommen, hier wurde er über die Option einer kurzfristigen „Hypnotika“-Therapie aufgeklärt, welche mit sorgfältiger Indikation zu verordnen wäre. Das Nebenwirkungsprofil und die damit verbundenen Risiken wurden besprochen. Es wurde ihm mitgeteilt, dass nach der heutigen ärztlichen Konsultation eine Besserung des Schlafs erwartet wird.  

    5. Vereinbarung eines Verlaufskontroll-Termins in ca. 2-4 Wochen und bei Persistenz der Insomnie Einleitung zur KVT-I

    6. Mitteilung zur ärztlichen Wiedervorstellung bei etwaiger Verschlechterung sowie beim Auftreten zusätzlicher Symptomen (somatisch oder psychisch)

    Verlaufskontrolle:

    Der Patient berichtete über Rückgang der insomnischen Symptomen nach Beendigung der Prüfungsphase. Zolpidem hatte er nur einmal eingenommen. Empfehlung bei rezidivierendem Verlauf  der insomnischen Symptome zur Evaluierung einer kognitiven Verhaltenstherapie für Insomnie

     

  • Fall 3: Insomnie bei psychosozialer Stresssituatiion (F51.0)

    Frau S. Müller meldete sich telefonisch beim Hausarzt wegen ihres Vaters. Es gehe dem Vater, Herr G. Steiner, 75 Jahre alt, nicht gut. Seine Frau, Mutter von Frau Müller, sei vorgestern im Alter von 81 Jahren verstorben. Frau Müller berichtet, dass der Vater seit 2 Tagen gar nicht schlafen konnte. Er habe kein Auge zumachen können. Sie kann dies nachvollziehen. Allerdings mache sie sich Sorgen um den Vater insbesondere aufgrund der Schlaflosigkeit. Die Arzthelferin bat Frau Müller den Vater in der Praxis vorzustellen.

    Anamnese:

    Schlafanamnese: seit 2 Tagen extreme Einschlafstörungen, keine Schlafstörung in der Voranamnese

    Somatische Anamnese: seit 2 Tagen Konzentrationsschwäche und Erschöpfung, keine Demenzerkrankung bekannt, pflegt sich selbst, mobil mit Rollator, nimmt seine Tabletten regelmäßig (wegen aHT, Z.n.Myokardinfarkt, KHK, kompensierte Herzinsuffizienz Refluxkrankheit) 

    Kein Nikotinkonsum, kein Alkoholkonsum

    Psychische/psychiatrische Anamnese: depressive traurige Verstimmung, Teilnahmslosigkeit, glaubhaft keine Suizidalität

    Soziale Anamnese: Rentner, lebte mit der Ehefrau (diese war an schwergradiger Herzinsuffizienz seit Jahren erkrankt und verstarb vor zwei Tagen im Krankenhaus), Tochter lebt mit ihrer Familie in der Nachbarstadt, keine familiären Konflikte

    Körperliche Untersuchung: Kein Zeichen einer Dekompensation der Herzinsuffizienz, keine neurologischen oder internistischen Auffälligkeiten

    Labordiagnostik und apparative Diagnostik: Laborwerte wurden vor kurzem kontrolliert und zeigten sich unauffällig

    Diagnosestellung:

    akute situative Insomnie bei Trauerreaktion aufgrund des Todes der Ehefrau 

    Diagnosekriterien: 

    • Extreme akute Einschlafstörung mit negativer Auswirkung auf Alltagsaktivitäten im Rahmen einer Trauerreaktion

    Procedere und Therapie: 

    1. Aufklärung des Patienten und der Familie über die Arbeitsdiagnosen und natürliche Trauer-reaktion, in Anspruchnahme einer Seelsorge bei Bedarf

    2. Gespräch über die häusliche Versorgung von Herrn Steiner 

    3. Darstellung der Möglichkeit zum Einsatz von Hypnotika aufgrund der extremen Schlafstörung z.B. Benzodiazepine oder Benzodiazepinrezeptoragonisten-Medikation, alternativ sedierende schwachpotente Neuroleptika, hier sorgfältige Indikationsstellung: niedrig dosiert, kurzfristig mit Absetzplan, Aufklärung über Nebenwirkung (Stürze mit Hüftfrakturen, ect.), Beachtung der jeweiligen Kontraindikationen. Nach der ärztlichen Konsultation wurde mit dem Patienten und der Familie für eine abwartende Haltung gegenüber Hypnotika-Therapie aufgrund der möglichen unerwünschten Nebenwirkung entschieden.

    4. Übermittlung der Tipps für einen gesunden Schlaf

    5. Kurzfristige Verlaufskontrolle 

    Verlaufskontrolle:

    Im weiteren Verlauf besserte sich der Schlaf bei Herrn Steiner.

  • Fall 4: Insomnie in Komorbidität mit Schlafapnoe-Syndrom (F51.0 und G47.31)

    Herr L. Maier, 45 Jahre alt, ist verheiratet und hat 2 Kinder. Er arbeitet seit 20 Jahren als Lastkraftfahrer und stellte sich bei der Hausärztin aufgrund ausgeprägter Tagesschläfrigkeit und Leistungsminderung vor. Außerdem erwähnte er morgendliche Kopfschmerzen. Er erwache „wie gerädert“, obwohl er ca. 8 Stunden schläft. Er ist seit längerer Zeit nicht ärztlich untersucht worden. Ansonsten keine nennens-werten Beschwerden.

    Anamnese:

    Schlafanamnese: ab und zu schlafe er in Stresssituationen schlecht, ansonsten zeitlich genügend. Er habe in den letzten Wochen vermehrt Sekunden-Schlaf z.B. wenn er Pause bei der Arbeit mache, das sei neu. Er habe selten Einschlafprobleme, ab und zu erwache er nachts, könne aber schnell wieder einschlafen. Er schlafe 7-8 Stunden täglich, bemerke vermehrte Tagesschläfrigkeit seit Wochen, keine sonstigen schlafbezogenen Auffälligkeiten. 

    Fremdanamnese: Patient berichtet, dass seine Ehefrau ihn mit Nachdruck zu diesem Termin überredet hat. Sie habe das Gefühl, dass er manchmal Atempausen sowie Unruhe in der Nacht habe. Deshalb mache sie sich Sorgen um seine Gesundheit.

    Somatische Anamnese: Leistungsminderung, starke Tagesschläfrigkeit, Kopfschmerzen, trockener Mund morgendlich, Libidostörung, Raucher seit 20 Jahren ca. 15 Zig. /Tag, trinkt am WE  Alkohol mit Freunden, meist am Samstag ca. 4-5 0,3 L Flaschen Bier, ansonsten keine somatischen Auffälligkeiten 

    Psychische/psychiatrische Anamnese: in der letzten Zeit bedrückte Stimmung, nimmt mit weniger Freude an den Alltagsaktivitäten teil, ansonsten keine psychischen Auffälligkeiten

    Soziale Anamnese: lebt mit Ehefrau und 2 Kindern im Schulalter zusammen, arbeitet als LKW-Fahrer, keine familiären Konflikte, keine Schlafstörungen in der Familie bekannt

    Körperliche Untersuchung: 45 Jahre alt, Körpergewicht in kg: 101, Körpergröße in cm: 182, BMI: 30,5 kg/m², RR (in Praxismessung): Re: 155/95 mmHg Li: 150/90mmHg, Mund- und Rachen-Inspektion: unauffällig, Herz- und Lungen-Auskultation: unauffällig, keine Herzinsuffizienzzeichen, ansonsten keine körperlichen Auffälligkeiten

    Labordiagnostik und apparative Diagnostik:

    EKG: Normalbefund.

    Häusliche RR-Messungen (morgens-mittags-abends) für kurze Zeit angeordnet: waren durchgehend erhöht, aHT grad I entsprechend 

    24-h-RR-Messung: erhöhte Werte (um 150/95 mmHg) tagsüber, keine Nachtabsenkung (non-dipper) -> sekundäre arterielle Hypertonie am ehesten bei Schlafapnoe-Syndrom

    Diagnosestellung:

    Verdachtsdiagnosen:

    • Schlafapnoe-Syndrom (G47.31V)
    • Arterielle Hypertonie (I15.8V )

    Gesicherte Diagnose:

    • Übergewicht/Adipositas Grad I (E66.0G)

    Procedere und Therapie:

    1. Der Patient wurde ambulant pulmonologisch vorgestellt. Hier zeigte sich in der ambulanten Polygraphie mehrere Apnoeepisoden sowie Sauerstoffentsättigungen und Weckreaktionen. Der Patient wurde sekundär im Schlaflabor untersucht. Diagnose wurde als obstruktives Schlafapnoe-Syndrom bestätigt. 

    2. Sekundäre arterielle Hypertonie wurde diagnostiziert. 

    3. Therapie: 

      1. Nächtliche Beatmungstherapie (CPAP) 

      2. Medikamentöse RR-Einstellung 

      3. Gewichtsreduktion 

      4. Beachten der Tipps für einen gesunden Schlaf

    Therapieverlauf:

    Unter der Schlafapnoe-Therapie und der Lebensstiländerung sowie einer Gewichtsreduktion zeigte sich ein guter Verlauf. Der Patient verträgt die nächtliche Beatmung. Die Antihypertonika-Medikationen wurden im Verlauf abgesetzt. 

    Nach mehreren Monaten klagte Herr Maier über insomnische Symptomatik, hier wurde nach ausführlicher Beurteilung eine Insomnie (F51.0) diagnostiziert und unter Schlafapnoetherapie die kognitive Verhaltenstherapie für Insomnie empfohlen.

  • Fall 5: schwere Insomnie + generalisierte Angststörung (F41.1)

    Frau L. Schneider, 39 Jahre alt, stellte sich bei ihrer Hausärztin wegen einer Schlafstörung vor. Sie schlafe seit mehreren Jahren nicht gut. Das bessere sich mal und komme aber wieder. Aktuell schlafe sie fast nicht mehr. Letzte Nacht habe sie nur eine Stunde geschlafen. Sie könne nicht mehr und mache sich viele Sorgen. Sie befürchte, dass die Schlafstörung für immer bleibe und sie nie wieder gut schlafen werde. Sie zittere häufig und habe häufig Herzrasen und Schweißausbrüche. Es sei ihr heute schwindelig. Bei ihr sei eine generalisierte Schlafstörung bekannt. Sie war deshalb in Psychotherapie und nehme seit Jahren morgens eine Tablette Citalopram 20 mg ein. Aktuell mache sie keine Psychotherapie.

    Anamnese:

    Schlafanamnese: tägliche Einschlafstörung und Durchschlafstörung, subjektiv gefühlte Schlafdauer ca. 5 Stunden, seit über einem Monat, keine traumatischen Erlebnisse, keine sonstige Auffälligkeiten 

    Fremdanamnese: Partner nehme die schlaflose Partnerin wahr. Sie leide stark darunter und sei häufig ängstlich, keine Atempausen. 

    Somatische Anamnese: Konzentrationsschwäche, Appetitlosigkeit, erhöhte Reizbarkeit, immer mal wieder Herzrasen, Schweißausbrüche und Zittern, nicht gut lokalisierbare Bauchschmerzen, ansonsten keine somatischen Auffälligkeiten, gelegentlicher Nikotinkonsum, Alkoholkonsum selten 

    Psychische/psychiatrische Anamnese: auffällig ist eine nicht situationsgebundene Anspannung sowie Ängstlichkeit und Sorgen über vielerlei Dinge seit längerer Zeit, keine Panikattacken, bekannte generalisierte Angststörung unter SSRI-Medikation Citalopram 20 mg 1x/Tag, regelmäßige Verlaufskontrollen beim Psychiater, keine Suizidalität, ansonsten keine psychischen Auffälligkeiten 

    Soziale Anamnese: lebt mit dem Partner zusammen, keine Kinder, arbeitet als Verkäuferin in einem Lebensmittelgeschäft, keine familiären oder partnerschaftlichen Konflikte, keine Schlafstörungen in der Familie bekannt, Angststörung bekannt in der Familie (Mutter), keine sonstigen psychischen Erkrankungen in der Familie bekannt

    Körperliche Untersuchung:

    Vitalparamter normwertig, Schilddrüsen-Befund unauffällig, orientierende neurologische Untersuchung unauffällig, Herz-, Lungen-Auskultation unauffällig, Abdomen unauffällig.

    Insgesamt keine Auffälligkeit.

    Labordiagnostik und apparative Diagnostik: TSH und Blutbild normwertig, EKG unauffällig, keine QT-Zeit-Verlängerung 

    Diagnosestellung:

    Generalisierte Angststörung in Komorbidität einer Insomnie (der Zusammenhang ist vermutlich bidirektional) 

    Diagnosekriterien: 

    1. Dauerhafte nicht situationsgebundene Ängstlichkeit und Anspannung sowie somatische Begleitsymptome (Herzrasen, Schweißausbrüche, Bauchschmerzen, etc. ohne primäre Hinweise auf organische Genese)-> bekannte generalisierte Angststörung  
    2. Ein-, und Durchschlafstörungen mit negativer Auswirkung auf Alltagsaktivitäten

    Procedere und Therapie:

    1. Aufklärung über die Diagnose einer Insomnie in Komorbidität der generalisierten Angststörung 

    2. Übermittlung der Tipps für einen gesunden Schlaf sowie des Basiswissens über den Schlaf und Einleitung zur Durchführung einer kognitiven Verhaltenstherapie für Insomnie 

    3. Aufgrund der ausgeprägten Insomnie wurde die Kombinationstherapie mit kurzfristiger Hypnotika-Therapie diskutiert. Nach sorgfältiger Indikationsstellung bzw. Aufklärung über Nebenwirkung und Risiken der Medikation, insbesondere Abhängigkeitsgefahr, wurde Zolpidem 5mg zur Nacht für kurze Zeit verordnet. Verlaufskontrolle in 3 Tagen initial telefonisch 

    4. Mitteilung zur ärztlichen Wiedervorstellung bei etwaiger Verschlechterung sowie beim Auftreten zusätzlicher Symptomen (somatisch oder psychisch)

    5. Überweisung zur psychiatrischen Verlaufskontrolle 

  • Fall 6: Substanz-Konsum + Insomnie

     

     

    Herr A. Reuter ist 51 Jahre alt und stellte sich beim Hausarzt aufgrund einer Durchschlafstörung sowie einem Unwohlsein-Gefühl am Tage vor. Dies habe er seit mehreren Monaten. Er leide unter Konzentrationsschwäche, insbesondere wenn die vorherige Nacht schlaflos gewesen sei. Beruflich sei er als Bauarbeiter in einer Firma eingestellt. In letzter Zeit ist er wegen den Beschwerden mehrmals arbeitsunfähig gewesen. Er mache sich deshalb Sorgen um seinen Arbeitsplatz und möchte ärztliche Unterstützung bekommen.

    Anamnese:

    Schlafanamnese: früher keine Schlafprobleme, selten Einschlafstörungen, Durchschlafstörungen mehr als 5-mal in der Woche (mehrmaliges nächtliches Erwachen mit erschwertem wieder-Einschlafen), keine sonstigen Auffälligkeiten 

    Fremdanamnese: seitens der Ehefrau keine Auffälligkeiten, keine Atempausen

    Somatische Anamnese: Konzentrationsschwäche, Erschöpfung, erhöhte Reizbarkeit, ansonsten keine somatische Auffälligkeiten 

    Kein Nikotinkonsum, Alkoholkonsum: 2 Flaschen Bier täglich zum Abend beim Fernsehen, kann am WE mehr sein, vor 2 Monaten habe er für 2 Wochen kein Alkohol getrunken und es sei ihm körperlich gut gegangen, also keine Entzugssymptome

    Psychische/psychiatrische Anamnese: keine psychischen oder psychiatrischen Auffälligkeiten 

    Soziale Anamnese: lebt mit der Ehefrau und 4 Kindern zusammen, arbeitet als Bauarbeiter, keine familiären oder partnerschaftlichen Konflikte, keine Schlafstörungen in der Familie bekannt

    Körperliche Untersuchung: Orientierend unauffällig

    Labordiagnostik und apparative Diagnostik: GGT leicht erhöht, nachfolgend sonstige Transaminasen normwertig

    Diagnosestellung: 

    Verdachtsdiagnose: Verdacht auf alkoholinduzierte Insomnie 

    Diagnosekriterien: Durchschlafstörungen mit negativer Auswirkung auf Alltagsaktivitäten seit mehreren Monaten

    Procedere und Therapie:

    1. Aufklärung über die Arbeitsdiagnose und Besprechen des kritischen Alkoholkonsums, Darstellung des bestehenden Risikos zur Entwicklung einer Abhängigkeit

    2. Bei der anamnestischen Angabe über Abstinenz ohne körperliche Folgen Übermittlung der Tipps für einen gesunden Schlaf sowie des Basiswissens über den Schlaf und Schlafstörungen 

    3. Verlaufskontrolle in 2 Wochen und Mitteilung zur ärztlichen Wiedervorstellung bei etwaiger Verschlechterung sowie bei Auftreten von zusätzlichen Symptomen (somatisch oder psychisch)

  • Fall 7: maligne Erkrankung + Insomnie

    Herr G. Fischer, ist 60 Jahre alt. Er stellte sich bei der Hausärztin wegen Ein-, und Durchschlaf-störungen vor. Außerdem klagte er über Müdigkeit am Tag sowie Konzentrationsschwäche. Vorgeschichte: bei ihm wurde vor 6 Monaten Darmkrebs diagnostiziert. Die Therapie erfolgte chirurgisch mit adjuvanter Chemotherapie. Es zeigte sich ein guter Verlauf, die Nachsorge verlief nach Plan. Die Schlafstörung habe er, seitdem er von der Krebserkrankungen erfahren habe. Trotz dem relativ guten Verlauf, bessere sich diese jedoch nicht. Zu Beginn der Schlafstörung habe er Schlaftabletten eingenommen, aktuell aber nicht.

    Anamnese:

    Schlafanamnese: seit 6 Monaten bestehende Ein,- und Durchschlafstörung assoziiert mit medizinischem Stressfaktor, mehr als 5-mal in der Woche, keine sonstigen Auffälligkeiten 

    Fremdanamnese: seitens der Ehefrau keine Auffälligkeiten, keine Atempausen

    Somatische Anamnese: Konzentrationsschwäche, Erschöpfung, Müdigkeit, nehme seine Tabletten regelmäßig (wegen aHT, kompensierte Herzinsuffizienz) 

    Kein Nikotinkonsum, kein Alkoholkonsum

    Psychische/psychiatrische Anamnese: gedrückte Stimmung, ansonsten keine Auffälligkeit  

    Soziale Anamnese: lebt mit der Ehefrau zusammen, Sohn lebt mit seiner Familie in der Nähe, 2 Töchter leben etwas entfernt mit ihren Familien, aktuell arbeitslos, keine familiären Konflikte, keine Schlafstörungen in der Familie bekannt

    Körperliche Untersuchung: Kein Zeichen einer Dekompensation der Herzinsuffizienz, keine neurologischen oder internistischen Auffälligkeiten

    Labordiagnostik und apparative Diagnostik: Laborwerte wurden vor kurzem kontrolliert und zeigten sich unauffällig

    Diagnosestellung:

    Diagnose: Insomnie in Komorbidität mit Darmkrebs

    Diagnosekriterien: Ein-, und Durchschlafstörungen mit negativer Auswirkung auf Alltagsaktivitäten seit 6 Monaten

    Procedere und Therapie:

    1. Aufklärung über die Arbeitsdiagnose 

    2. Übermittlung der Tipps für einen gesunden Schlaf sowie des Basiswissens über den Schlaf und Empfehlung zur psychotherapeutischen KVT für Insomnie 

    3. Verlaufskontrolle

Prof. Kai Spiegelhalder

Sollten Sie Fragen oder Anregungen zum Projekt haben, können Sie mich jederzeit gerne kontaktieren. Sie erreichen mich unter kai.spiegelhalder@uniklinik-freiburg.de Freundliche Grüße

Prof. Kai Spiegelhalder

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