Insomnie bedeutet im eigentlichen Wortsinn eine komplette Schlaflosigkeit. Im klinischen Sprachgebrauch werden damit jedoch Ein- oder Durchschlafstörungen oder schlechte Schlafqualität und eine damit assoziierte Beeinträchtigung der Leistungsfähigkeit oder Tagesbefindlichkeit bezeichnet. Die Diagnosestellung der Insomnie basiert auf der subjektiven Schlafwahrnehmung der betroffenen Personen. In allgemeinärztlichen Praxen leiden 10- bis 20% der Personen an bedeutsamen insomnischen Symptomen. Frauen sind häufiger betroffen als Männer. Die Insomnie kann sowohl als eigenständige Erkrankung, als auch häufig in Komorbidität mit einem anderen medizinischen Krankheitsfaktor oder einer psychischen Störung auftreten.

• Es liegenEinschlafstörungen, Durchschlafstörungen oder frühmorgendliches Erwachen vor.
• Die unbefriedigende Schlafdauer oder -qualität verursacht entweder einen deutlichen Leidensdruck oder wirkt sich störend auf Alltagsaktivitäten aus.
• Die Schlafstörungen treten wenigstens dreimal pro Woche über einen Zeitraum von einem Monat auf.
• Die Betroffenen denken vor allem nachts viel an ihre Schlafstörung und machen sich während des Tages übertriebene Sorgen über deren negative Konsequenzen.

Insomnie tritt häufig in Komorbidität mit anderen Erkrankungen auf. Das Risikoverhältnis erscheint bidirektional: Eine Insomnie erhöht das Risiko eines medizinischen Krankheitsfaktors und umgekehrt erhöhen gesundheitliche Probleme das Risiko einer Insomnie.

Insomnie mit einer nicht-schlafbezogenen psychischen Störung, einschließlich einer Substanzkonsumierung:

• Einerseits können psychische Störungen wie affektive Störungen, Angststörungen, Borderline-Störungen, Essstörungen, Schizophrenie und Demenzen zu einer erheblichen Beeinträchtigung der Schlafqualität, das heißt zu insomnischen Symptomen wie Ein- und Durchschlafstörungen, führen. Andererseits können sich im Verlauf einer Insomnie ängstliche und/oder depressive Symptome entwickeln, ohne, dass die Kriterien dieser Erkrankungen erfüllt sind. Allerdings wurde wissenschaftlich signifikant beobachtet, dass chronische Insomnien das Risiko an Depressionen zu erkranken erhöhen und dass die Insomnie als ein häufiges therapierelevantes Residualsymptom der Depression nach erfolgreicher Therapie verbleiben kann.
• Insomnie kann ätiologisch auf Substanzkonsum zurückzuführen sein. Zu unterscheiden ist, ob die Insomnie aufgrund aktueller Einnahme (Medikamente) bzw. aktuellen Konsums (Alkohol/andere Rauschmittel) bedingt ist, oder ob sie im Rahmen eines Entzugs auftritt.

Tabelle I zeigt eine Übersicht der Substanzen, die eine Insomnie auslösen können:

Insomnie mit einem anderen medizinischen Krankheitsfaktor:
Der natürliche Schlaf ist ein physiologischer Ruhezustand des Körpers. Dieser physiologische Ruhezustand kann durch somatische Erkrankungen als Stressoren negativ beeinflusst werden und somit zur Entstehung bzw. Aufrechterhaltung von Schlafstörungen (insbesondere Insomnie) führen. Tabelle II zeigt eine Übersicht von „ausgewählten“ organischen Erkrankungen, die zu Schlafstörungen führen können. Die Therapie richtet sich primär nach der somatischen Störung entsprechend der zugehörigen Therapieempfehlungen. Bei erfolgreicher kurativer oder symptomlindernder Therapie können sich die Insomnie bzw. die insomnischen Symptomen zurückbilden. Sekundär ist bei Persistieren der Schlafstörung trotz adäquater Behandlung der organischen Störung die spezifische leitlinienkonforme Therapie der Insomnie indiziert.

Tabelle II: Organische Erkrankungen, die zu Schlafstörungen führen können

Insomnie mit einer anderen Schlafstörung:
Insomnie kann in Komorbidität mit einer anderen Schlafstörung auftreten. In Tabelle III werden die Schlafstörungen mit Fokussierung auf deren mögliche klinische Erscheinung in der allgemeinmedizinischen Praxis aufgelistet. Diese sind:

• Insomnie
• Atmungsbezogene Schlafstörung (Schlaf-Apnoe-Syndrom)
• Hypersomnie und Narkolepsie
• Zirkadiane Schlaf-Wach-Rhythmus-Störungen
• Restless-Legs-Syndrom
• Substanz-/Medikamenteninduzierte Schlafstörung
• Parasomnien

Es werden keine ätiologisch, spezifisch diagnostischen oder therapeutischen Aspekte sowie keine Komorbiditäten in der Tabelle behandelt. Eine allgemeinmedizinische Anamnese-Erhebung und körperliche Untersuchung setzt die zielgerichtete Nutzung dieser Tabelle voraus. Alle Schlafstörungsformen führen in unterschiedlichem Maße in klinisch bedeutsamer Weise zu Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen.
Tabelle III: Übersicht der Schlafstörungen
 

Nach dem internationalen Klassifikationssystem der Erkrankungen ICD 10 https://www.icd-code.de/ werden die Schlafstörungen grob unter den Haupt-Codes

F51,-„Nichtorganische Schlafstörungen“
G47,-„sonstige Schlafstörungen“
siehe Tabelle IV kodiert.

Die Bezeichnung organische oder nicht organische Schlafstörung bzw. Insomnie zeigte sich in der Praxis nicht immer gut differenzierbar. Da die „ätiologischen“ Zusammenhänge zwischen z.B. der Insomnie und anderen organischen oder psychischen Erkrankungen oft nicht scharf abtrennbar bzw. bidirektional ist. Die DSM-V-Klassifikation unterteilt Insomnie in Insomnie ohne zusammenhängende Komorbidität und Insomnie in Assoziation mit einer nichtschlafbezogenen psychischen Störung, und/oder einem anderen medizinischen Krankheitsfaktor, und/oder einer anderen Schlafstörung.

Die spezielle Klassifikation der Schlafstörungen heißt International Classification of Sleep Disorders „ICSD“ mit über 80 Formen der Schlafstörungen. Sie wurde von der American Academy of Sleep Medicine, dritte Auflage im Jahr 2014, herausgegeben und ist für Schlafmediziner*innen bzw. –experten*innen gedacht.

Tabelle IV : ICD 10 Klassifikation der Schlafstörungen

Anamnese:
Häufig führen Schlafprobleme der Betroffenen zu hausärztlichen Konsultationen. Viele Patient*innen mit Insomnie werden nicht entsprechend diagnostiziert. Insomnie-Betroffene, die sich ärztlich vorstellen, können in zwei Gruppen eingeteilt werden: Die eine Gruppe berichtet über die im Vordergrund stehenden Beschwerden der Insomnie mit klarem Hinweis auf die Schlafstörung. Die andere Gruppe beklagt andere Beschwerden, die indirekt mit einer Insomnie verbunden sein können. Nun ist eine zielgerichtete Schlaf-, Fremd-, und Allgemeinanamnese in vielen Fällen sehr wegweisend und kann zur Identifizierung möglicher Störungen des wichtigen physiologischen Ruheprozesses führen. Generell lässt sich diese Anamnese nach dem Biopsychosozialen Modell richten.
Die Diagnosestellung der Insomnie basiert auf der subjektiven Schlafwahrnehmung der betroffenen Personen. Art, Umfang und Fokus der Anamnese richten sich nach individuellen Beschwerden und daraus entstandenen Verdachts-, bzw. Arbeitsdiagnosen.

Schlafanamnese:

Vorgeschichte der Schlafstörung, die aktuelle oder sonstige, auslösende Faktoren (einschließlich Traumata, falls vorhanden) aktueller Schlaf, subjektive Schlafqualität der letzten 4 Wochen, Einschlaf- oder Durchschlafstörung in den letzten 4 Wochen, frühmorgendliches Erwachen vor der gewünschten Aufwachzeit, Diagnosekriterien der Insomnie, Störung des Schlaf-Wach-Rhythmus, Umweltfaktoren, aktuelle und frühere Therapien/Hypnotika-Einnahme, ggf. Einsatz von Schlaffragebögen und Schlaftagebüchern

Therapie der Insomnie:

Kognitive Verhaltenstherapie der Insomnie (KVT-I):

Die Kognitive Verhaltenstherapie für Insomnie ist die in der Leitlinien empfohlene Behandlung für die Insomnie bei Erwachsenen jeden Lebensalters. Diese Behandlung umfasst folgende Bausteine:

Psychoedukation:

Hier werden Empfehlungen gegeben, die zu einer Verbesserung des Schlafs führen können. Hierbei geht es um Verhaltensweisen, die mit der Ernährung, Bewegung und Schlafumgebung zu tun haben und sich auf den Schlaf auswirken. Außerdem beinhaltet die Psychoedukation die Vermittlung von Wissen zum Thema Schlaf und Schlafstörungen.

Entspannung:

Entspannungstechniken helfen, abendliche Anspannung zu verringern und damit den Schlaf zu verbessern. Bekanntermaßen ist eine erhöhte Anspannung an der Entstehung und Aufrechterhaltung der Insomnie maßgeblich beteiligt.

Behaviorale Techniken:

Die Stimuluskontrolle hat das Ziel, den Stimulus ‚Bett‘ wieder mit dem Verhalten Schlaf zu koppeln, was dadurch gelingt, dass nächtliche Wachzeiten im Bett deutlich reduziert werden. Vor allem werden Patient*innen gebeten, nachts für eine gewisse Zeit aufzustehen, wenn Sie nicht einschlafen oder – nach nächtlichem Erwachen – nicht wieder einschlafen können. Die Schlafrestriktion bzw. Bettzeitrestriktion hat das Ziel, den Schlafdruck zu erhöhen und damit insgesamt das Einschlafen und Durchschlafen zu verbessern. Die Bettzeit wird hierbei zunächst stark reduziert und anschließend im Wochenrhythmus langsam an das Schlafbedürfnis der Patient*innen angepasst.

Kognitive Techniken:

Kognitive Techniken sind psychologische Methoden, die dazu dienen, das nächtliche Grübeln bei Patient*innen mit Insomnie zu reduzieren und hinderliche Gedanken zum Thema Schlaf und Insomnien in Frage zu stellen (z.B. „Der Schlaf vor Mitternacht ist der gesündeste“, „Jeder Mensch braucht acht Stunden Schlaf“ oder „Wenn ich heute nicht ausreichend schlafe, bin ich morgen nicht leistungsfähig“).

In Tabelle V wird das psychotherapeutische Gesamtkonzept der KVT-I, mögliche anwendbare Teilaspekte in der hausärztlichen Praxis und das Therapiemodell der GET Sleep Studie dargestellt.

Tabelle V: Kognitive Verhaltenstherapie

Pharmakotherapie:
Zu den pharmakotherapeutischen Substanzen gehören die Benzodiazepine und Benzodiazepinrezeptoragonisten, sedierende Antidepressiva, Antipsychotika/Neuroleptika, Antihistaminika, pflanzliche Präparate und Melatonin. Alle genannten Hypnotika-Substanzgruppen werden den Anforderungen eines idealen Hypnotikums nicht gerecht. Allerdings kann die medikamentöse Therapie der Insomnie angefügt werden, wenn die KVT-I nicht hinreichend effektiv war oder nicht durchführbar ist. Ausführliche Information zu den einzelnen Präparaten sind in der S3-Leitlinie „Insomnie bei Erwachsenen“
zusammengefasst.

Die leitliniengerechte Therapie im Rahmen der GET Sleep Studie lässt sich nach dem folgenden Modell stufenweise (1 bis 3) eingliedern.

Stufe 1 bei dem*der Hausarzt*ärztin standardisierte Diagnostik und Psychoedukation (Teilkonzept der KVT-I):
Aufklärung über Basiswissen über den Schlaf und Empfehlungen für den guten Schlaf (Teilaspekt der KVT-I):

a) Basiswissen über den Schlaf

Der menschliche Schlaf verändert sich physiologisch im Verlauf des Lebens von der Geburt bis zum hohen Lebensalter. Relevant ist allgemein zu wissen, dass die normale Schlafdauer in der Allgemeinbevölkerung beträchtlich variiert. Die Schlafdauer im erwachsenen Alter ist individuell und liegt durchschnittlich bei 7-8 Stunden pro Nacht. Einige Personen, die wenig Schlaf brauchen („Kurzschläfer*innen“), unterscheiden sich von Personen mit Insomnie dadurch, dass sie keine Schwierigkeiten haben einzuschlafen sowie durch das Fehlen charakteristischer Tagesbefindlichkeitsstörungen. „Langschläfer*innen“-Personen, die eine längere als die durchschnittliche Schlafdauer benötigen, ohne sonstige Schlafauffälligkeiten, unterscheiden sich von Schlafstörungen wie Hypersomnie durch das Fehlen übermäßiger Tagesschläfrigkeit oder Schlaftrunkenheit und sie erleben in der Regel den Schlaf als erfrischend.
In der chronobiologischen Forschung, bei der insbesondere der 24-Stunden-Rhythmus aus Tag/hell und Nacht/dunkel untersucht wird, ergaben sich deutliche Zusammenhänge zwischen Schlafen und Wachen mit anderen biologischen Rhythmen, wie z.B. der Körpertemperatur oder des Hormonhaushaltes. Beispielsweise unterliegt das „Stresshormon“ Kortisol einer zirkadianen Rhythmik, in der die Kortisol-Ausschüttung das Minimum in den Abendstunden und im ersten Nachtdrittel und das Maximum am Vormittag erreicht. Die Ausschüttung des Hormons Melatonin, welches eine Rolle in der Regulation des zirkadianen Rhythmus spielt, wird durch Licht unterdrückt, sodass dieses Hormon nur in der Nacht ausgeschüttet wird. Es wird außerdem angenommen, dass soziale Konventionen und das Arbeitsleben eine Rolle bei der Steuerung des Schlaf-Wach-Rhythmus spielt. Neben dem zirkadianen Regulationsprozess wird von einem homöostatischen Prozess zur Regulation des Schlafs berichtet. Dieser lässt sich unter dem Begriff „Schlafdruck“ zusammenfassen. Der „Schlafdruck“ steigt an, wenn die betreffende Person wach ist, und fällt ab, wenn die Person schläft. Beide Prozesse, zirkadianer und homöostatischer Prozess, wird als Zwei-Prozess-Modell der Schlafregulation bezeichnet. Erkenntnisse dieses Modells seitens Insomnie-betroffener-Personen können dazu führen, dass nach schlechten und schlaflosen Nächten wieder gute Nächte erwartet werden können.
In der naturwissenschaftlichen Schlafforschung wird der Schlaf in Phasen und Stadien aufgeteilt. Pro Nacht werden 4-5 Schlafzyklen durchlaufen, die jeweils ca. 90 Minuten dauern. Mit zunehmender Schlaftiefe ist die Weckschwelle entsprechend hoch. Träume und physiologische Prozesse wie parasympathische Reaktionen können auftreten. Atem- und Herzfrequenz sowie der Blutdruck sind in der Regel im niedrigen Normbereich und können aber entsprechend dem Schlafstadium physiologisch erhöhte Werte, z.B. bei lebhaften Träumen, aufweisen.
b) Tipps für den gesunden Schlaf:

1. Jeden Morgen zur gleichen Zeit aufstehen
2. Regelmäßigekörperliche Aktivität
3. Keine koffeinhaltigen Getränke (Kaffee, Schwarztee, Cola, etc.) nach dem Mittagessen mehr trinken
4. Auf Appetitzügler verzichten
5. Keine schweren Mahlzeiten am Abend mehr zu sich nehmen
6. Alkohol weitgehend Vermeiden und keinesfalls zum Einschlafen Einsetzen
7. Tagsübernicht schlafen, d.h. auch kein „Nickerchen“ machen
8. Für eine angenehme Atmosphäre Im Schlafzimmer sorgen z.B. ruhig, verdunkelt
9. Einführung eines persönlichen individuellen Einschlafrituals
10. Das Bett ausschließlich zum Schlafen nutzen, z.B. nicht zum Lesen, im Internet surfen, Fernsehen (sexuelle Aktivitäten ausgenommen)
11. Verringerung geistiger und körperlicher Anstrengung vor dem Zubettgehen

12. Am Abend erst zu Bett gehen,wenn Sie sich schläfrig fühlen
13. In der Nacht nicht auf den Wecker oder die Armbanduhr schauen/

Stufe 2 über GET On Institut „Internet und mobile-basierte KVT-I“:
Bei unzureichendem Therapieerfolg beim Hausarzt*ärztin in Stufe 1 wird der Übergang in Stufe 2 eingeleitet. Hier werden über das GET On Institut die Internet- und mobil-basierten kognitiven Verhaltenstherapien in unterschiedlichen Intensitäten vermittelt. Darunter werden folgende Verfahren subsumiert:

1. Empfehlungen für eine gesunde Schlaf/Rhythmusstrukturierung, Informationen zu Schlaf und Schlafstörungen, „Tipps für einen gesunden Schlaf“, Schlaf-Wach-Rhythmus Strukturierung, Stimuluskontrolle, Schlafrestriktion
2. Entspannung: Körperliche Entspannung, progressive Muskelrelaxation, gedankliche Entspannung, Ruhebilder, Phantasiereise, Achtsamkeit
3. Kognitive Techniken: Erkennen kognitiver Teufelskreise und sich-selbst-erfüllender-Prophezeiungen, Gedankenstuhl, kognitives Umstrukturieren dysfunktionaler Gedankenkreisläufe

Stufe 3 -Psychotherapeutische, psychiatrische oder schlafmedizinische Fachbehandlung:
Bei unzureichendem Therapieerfolg in Stufe 2 soll, je nach Befund, eine schlafmedizinische oder fachspezifische Abklärung bzw. Therapie durchgeführt werden.

Übersicht über aktuelle Gesamt-Versorgungsinstitutionen für Schlafstörungen:

Allgemeinmedizinisch:

• die hausärztliche Praxis stellt die primäre medizinische Institution zur Diagnostik, Therapieeinleitung und Verlaufskontrolle insbesondere der unkomplizierten Krankheitsverläufe dar.

Psychotherapeutisch:

• Psychotherapiepraxen: hier können die kognitiven Verhaltenstherapien für Insomnie (KVT-I) im Rahmen von therapeutischen Sitzungen konventionell unter Leitung von spezialisierten Psychotherapeut*innen durchgeführt werden.
• Online über das Internet: in den letzten Jahren zeigten Internet- und mobil-basierte Therapieprogramme für Insomnie, die auf der kognitiven Verhaltenstherapie für Insomnie beruhen, eine sehr gute Effektivität. Allerdings sind diese therapeutischen Interventionen in der Regelversorgung noch nicht etabliert.

Andere interdisziplinäre Fachrichtungen bei (therapieresistenter Insomnie/unklarer Schlafstörung/Komorbidität):

• Schlafmedizinische Zentren/Schlaflabore: sekundär sind spezielle schlafmedizinische Untersuchungen bzw. Therapien bei unklaren bzw. therapieresistenten Insomnien und bei Krankheitsfällen mit Verdacht auf Schlafapnoe-Syndrom, Syndrom periodischer Beinbewegung, Hypersomnie, Parasomnien, Narkolepsie etc.
• Psychiatrie/Psychotherapie (z.B. Depression, Angststörung, Suchterkrankungen, etc.)
• Pulmonologie/Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde (Screening bei Verdacht auf Schlafapnoe-Syndrom, etc.)
• Neurologie (z.B. Restless-Legs-Syndrom, Syndrom periodischer Beinbewegung, etc.)
• Innere Medizin/Schmerztherapie bei entsprechender Indikation
• Sonstiges: stationäre Therapie bei entsprechender Indikation